上消化道出血的护理课件-2

上消化道出血的护理1上消化道出血的护理1上消化道出血概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。2上消化道出血概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食病因一、上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤：（1）食管疾病，如反流性食管炎、食管消化性溃疡；（2）食管物理性损伤，如食管喷门粘膜撕裂综合症，器械检查、食管异物或放射性损伤;(3)食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变吻合术口溃疡、吻合术或残胃黏膜糜烂等。

3、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。3病因一、上胃肠道疾病3病因（1）肝硬化：各种病因引起的肝硬化。（2）门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。4、上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血：胆囊或胆道结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发症脓肿溃破入十二指肠。4病因（1）肝硬化：各种病因引起的肝硬化。4临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有贫血及心、肾、肝功能有关。1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常右呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘膜而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

5临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质临床表现2失血性周围循环衰竭上消化道出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。呈休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀，皮肤湿冷，呼吸急促，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退经久不能回复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmhg以下，脉压差小于25-30mmhg，应考虑并发急性肾衰竭。3、发热大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5摄氏度，可持续3-5天。6临床表现2失血性周围循环衰竭上消化道出血时，由于循环血容临床表现4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24-48达到高峰，一般不超过14.3mmmol/l，3-4天恢复正常。5、血象上消化道出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3-4h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。7临床表现4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。实验室及其他检查1、实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。2、内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。出血后24-48h内行急珍内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。3、X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值。主要使用余不宜或不愿进行内径检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠段以下的小肠段有无出血病灶者。8实验室及其他检查1、实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板护理诊断：1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。2、活动无耐力：与血容量减少有关。3、排便异常：与上消化道出血有关。4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5、潜在并发症：窒息。9护理诊断：9护理措施10护理措施101111

⑤Ⅰ度肿大：头部放正时容易看到相当于1/3拳头般，特点“看得见”Ⅱ度肿大：脖根显著变粗，相当于甲状腺1/3-2/3拳头般，特点“脖根粗”是否肿大Ⅲ度肿大：颈部失去正常形态，相当于拳头大小，特点“颈变形”Ⅳ度肿大：颈部失去正常形态，相当于拳头，特点“颈部明显变形”⑥心脏：心界增大，心率增快，博动增强，节律是否规整⑦骨骼肌肉：肌无力，肌萎缩，骨质疏松12⑤Ⅰ度肿大护理评估３、实验室及检查情况①血清甲状腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3②131I摄取率增高③血中甲状腺刺激性抗体（TSAb）是否阳性：阳性→甲亢13护理评估３、实验室及检查情况13护理诊断1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关目标：病人能够保持正常体重（身高-105）±10％2、蛋白质分解增快，肌肉萎缩无力活动无耐力低钾麻痹甲亢心，心功能下降目标：在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。3、有受伤危险：与眼突有关，闭合不全易出现角膜干燥，溃疡；瞬目受限易受外伤。目标：采取相应措施，涂眼膏、眼水，戴防护眼镜等。

14护理诊断1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关144、潜在并发症：甲亢危象，感染，粒细胞缺心衰目标：避免诱发甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦躁，情绪激动，病情反复，病程长，经济问题等目标：耐心说服安慰，了解家庭社会情况，消除焦虑紧张情绪。6、知识缺乏：缺乏药物知识及疾病常识7、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关8、性功能障碍：内分泌功能紊乱有关9、自我形象紊乱：突眼、颈粗154、潜在并发症：甲亢危象，感染，粒细胞缺心衰15护理措施1、营养失调①饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，足够的水分、水果、蔬菜，禁止摄入刺激性食物及饮料：浓茶、咖啡，忌碘饮食腹泻者：纤维素少、易消化的半流食、软食②定期测体重，评估体重变化。16护理措施1、营养失调16护理措施2、活动无耐力①休息：病情重、心功能不全或有严重感染者严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜②病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定③做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏17护理措施2、活动无耐力17护理措施3、有受伤危险①经常以眼药水湿润眼部，睑前涂抗生素眼膏，无菌纱布覆盖，避免过度干燥②睡前或休息时抬高头部，减轻水肿③外出戴有色眼镜：防风沙，防太阳辐射，防异物伤害④限制钠盐射入，清淡饮食，必要时遵医嘱应用利尿药18护理措施3、有受伤危险18护理措施4、潜在并发症：甲亢危象①避免诱发因素：协助患者调整心理状态，增强对疾病应对能力②病情变化：T、P、R、BP神志的改变，甲亢危象症状改变：严重乏力、烦躁、发热(39℃以上）、大汗、心悸、心率＞100次/分、恶心、呕吐③呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温；躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤；昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，预防褥疮。

19护理措施4、潜在并发症：甲亢危象19④病室环境舒适、安静，避免各种刺激，绝对卧床休息⑤观察病人尿量，按医嘱进行补液，依据病情调整补液速度，记录24小时出入量⑥及时、准确、合理、按医嘱用药

使用PTU：注意药物副作用及病情变化服用碘剂：剂量要准，观察中毒或过敏反应：口腔粘膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血⑦积极备好抢救药物：镇静剂、血管活性药物、强心药、肾上腺皮质激素20④病室环境舒适、安静，避免各种刺激，绝对卧床休息20护理措施5、焦虑①病室环境安静，限制探视人员及时间，减少外来刺激，理解病人，调剂好同病室患者关系，避免与重病人放在一起②护理操作要集中，尽量减少打扰机会③鼓励病人向护士表达内心感受，护士同时给予安慰，说话要平心静气，随时注意病人情绪变化，避免过度激动，必要时可用镇静剂。④指导病人学习相应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，看电视，听音乐⑤做家属工作，理解病人，关心支持病人21护理措施5、焦虑21护理措施6、知识缺乏指导病人按医嘱服药，不能自行减量或停服，定期监测药物副作用：粒细胞↓，在初期用药2-3月内多见，白细<3×109/L或粒细胞<1.5×109/L应停药；伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症，立即停药；皮疹不停药可用抗组胺药；中毒性肝炎时立即停药抢救22护理措施6、知识缺乏22评价1、饮食量适当，大便次数正常，体重恢复2、有足够的休息和睡眠3、无结膜炎、角膜炎发生4、病情控制，无甲状腺危象发生5、病情稳定，能掌握应对技巧6、能掌握用药常识，及时发现副反应23评价1、饮食量适当，大便次数正常，体重恢复23保健指导1、指导病人保持身心愉快，维持足够的睡眠，避免过度劳累及精神刺激，工作轻松有规律2、向病人解释长期用药的重要性，按时服药，定期复查：血象1次/周，甲功1次/1-2个月，同时定期检查甲状腺大小、基础代谢率、体重。注意有无咽部感染，如有发热、恶心、呕吐、腹泻、突眼等及时就诊。3、妊娠甲亢：不宜用131I、手术治疗。抗甲状腺药物剂量要小，可从乳汁分泌，产后不宜哺乳24保健指导1、指导病人保持身心愉快，维持足够的睡眠，避免过度劳谢谢！25谢谢！25上消化道出血的护理26上消化道出血的护理1上消化道出血概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。27上消化道出血概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食病因一、上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤：（1）食管疾病，如反流性食管炎、食管消化性溃疡；（2）食管物理性损伤，如食管喷门粘膜撕裂综合症，器械检查、食管异物或放射性损伤;(3)食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变吻合术口溃疡、吻合术或残胃黏膜糜烂等。

3、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。28病因一、上胃肠道疾病3病因（1）肝硬化：各种病因引起的肝硬化。（2）门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。4、上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血：胆囊或胆道结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发症脓肿溃破入十二指肠。29病因（1）肝硬化：各种病因引起的肝硬化。4临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有贫血及心、肾、肝功能有关。1、呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常右呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘膜而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。

30临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质临床表现2失血性周围循环衰竭上消化道出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。呈休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀，皮肤湿冷，呼吸急促，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退经久不能回复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmhg以下，脉压差小于25-30mmhg，应考虑并发急性肾衰竭。3、发热大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38.5摄氏度，可持续3-5天。31临床表现2失血性周围循环衰竭上消化道出血时，由于循环血容临床表现4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24-48达到高峰，一般不超过14.3mmmol/l，3-4天恢复正常。5、血象上消化道出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3-4h后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。32临床表现4、氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。实验室及其他检查1、实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。2、内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。出血后24-48h内行急珍内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。3、X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值。主要使用余不宜或不愿进行内径检查者；或胃镜检查未能发现出血原因，需排除十二指肠段以下的小肠段有无出血病灶者。33实验室及其他检查1、实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板护理诊断：1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。2、活动无耐力：与血容量减少有关。3、排便异常：与上消化道出血有关。4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。5、潜在并发症：窒息。34护理诊断：9护理措施35护理措施103611

⑤Ⅰ度肿大：头部放正时容易看到相当于1/3拳头般，特点“看得见”Ⅱ度肿大：脖根显著变粗，相当于甲状腺1/3-2/3拳头般，特点“脖根粗”是否肿大Ⅲ度肿大：颈部失去正常形态，相当于拳头大小，特点“颈变形”Ⅳ度肿大：颈部失去正常形态，相当于拳头，特点“颈部明显变形”⑥心脏：心界增大，心率增快，博动增强，节律是否规整⑦骨骼肌肉：肌无力，肌萎缩，骨质疏松37⑤Ⅰ度肿大护理评估３、实验室及检查情况①血清甲状腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3②131I摄取率增高③血中甲状腺刺激性抗体（TSAb）是否阳性：阳性→甲亢38护理评估３、实验室及检查情况13护理诊断1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关目标：病人能够保持正常体重（身高-105）±10％2、蛋白质分解增快，肌肉萎缩无力活动无耐力低钾麻痹甲亢心，心功能下降目标：在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。3、有受伤危险：与眼突有关，闭合不全易出现角膜干燥，溃疡；瞬目受限易受外伤。目标：采取相应措施，涂眼膏、眼水，戴防护眼镜等。

39护理诊断1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关144、潜在并发症：甲亢危象，感染，粒细胞缺心衰目标：避免诱发甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦躁，情绪激动，病情反复，病程长，经济问题等目标：耐心说服安慰，了解家庭社会情况，消除焦虑紧张情绪。6、知识缺乏：缺乏药物知识及疾病常识7、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关8、性功能障碍：内分泌功能紊乱有关9、自我形象紊乱：突眼、颈粗404、潜在并发症：甲亢危象，感染，粒细胞缺心衰15护理措施1、营养失调①饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，足够的水分、水果、蔬菜，禁止摄入刺激性食物及饮料：浓茶、咖啡，忌碘饮食腹泻者：纤维素少、易消化的半流食、软食②定期测体重，评估体重变化。41护理措施1、营养失调16护理措施2、活动无耐力①休息：病情重、心功能不全或有严重感染者严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜②病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定③做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏42护理措施2、活动无耐力17护理措施3、有受伤危险①经常以眼药水湿润眼部，睑前涂抗生素眼膏，无菌纱布覆盖，避免过度干燥②睡前或休息时抬高头部，减轻水肿③外出戴有色眼镜：防风沙，防太阳辐射，防异物伤害④限制钠盐射入，清淡饮食，必要时遵医嘱应用利尿药43护理措施3、有受伤危险18护理措施4、潜在并发症：甲亢危象①避免诱发因素：协助患者调整心理状态，增强对疾病应对能力②病情变化：T、P、R、BP神志的改变，甲亢危象症状改变：严重乏力、烦躁、发热(39℃以上）、大汗、心悸、心率＞100次/分、恶心、呕吐③呼吸困难：采取半卧位，吸氧，体温过高者物理降温；躁动不安者使用安全带、保护栏防止摔伤；昏迷患者加强皮肤、口腔、会阴部护理，定时翻身，预防褥疮。

44护理措施4、潜在并发症：甲亢危象19④病室环境舒适、安静，避免各种刺激，绝对卧床休息⑤