心源性卒中的诊断与治疗

心源性卒中诊疗与治疗神经四科王伟第1页一.缺血性卒中主要原因脑卒中是一个综合征；各种原因造成：如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。第2页二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去4周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤连续或阵发性房颤病窦综合征扩张性心肌病射血分数<35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成PFO在脑梗前有DVT或PEPFO等心脏病第3页二、什么样病人优先考虑心源性卒中？欧洲超声心动图指南提出了7条提醒心源性卒中临床和影像发觉：1、突然发作卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年纪≥70岁）；3、既往不一样动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不一样年纪梗死灶）；4、其它系统性血栓栓塞征象（肾脏和脾脏楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（重复神经超声评价）。第4页了解临床特点之后，临床医生在诊疗过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以判别患者是否是心源性卒中。STAF评分得分年纪（岁）>622≤620基础NIHSS≥81<80左房扩大（超出35mm）是2否0血管原因是0否3总分0~8>5分，90%可能是心脏起源；<5分，那么90%可能是来自血管起源;这么能够用简单评分来区分是不是心脏原因。不过心脏原因并不一定都是房颤，也可能是其它心脏原因，这需要我们深入评定。第5页除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年纪、诊疗和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中可能性越大。用上述评分判别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全方面评定，包含心脏节律评定（心电图等）和心脏结构评定（经胸/食道超声心动图等）。第6页缺血性卒中是一个多病因综合征第7页三、标准卒中诊疗流程（1）适当脑影像（MRI或重复CT）；（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；（4）使用发泡剂经胸超声心动图；（5）试验室检验：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。在这五种情况都不能发觉异常情况下能够诊疗为原因不明卒中或隐匿性卒中。第8页四、隐匿性卒中主要检验及流程假如临床常规检验找不到原因，就需要做以下检验：（1）经食道超声心动检验：心源性、主动脉源性；（2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形；（3）主动脉影像：主动脉源性；（4）长程心电监测：阵发性房颤；（5）分子检验：凝血因子、单基因病、免疫异常。对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检验：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有没有PFO；（3）检验有没有主动脉粥样硬化；（4）年纪70岁以上要检验肿瘤相关脑栓塞；（5）最终进行单基因及免疫功效检验。第9页五、相关检验最新进展(一）长程心电检验-长程心电监测技术装置有Holter（一般时长为二十四小时）及植入式循环统计。(植入式心脏监测器)什么样患者需要做长程心电检验？若出现以下情况，患者应做长程心电检验：∷

年长患者；∷

隐匿性卒中/TIA；∷

证实有血管病；∷

血管危险原因（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；∷

较严重卒中；∷

心电图或Holter上频繁房早综合群（PACS）；∷

TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；∷

多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。第10页（二）筛查PFO第一步看有没有阵发性房颤，第二步看有没有卵圆孔未闭（PFO）。诊疗卵圆孔未闭最经典方式是做TCD发泡试验，按照泡多少能够区分轻重；也能够利用血管造影方式和经食道超声心动图（TEE）发觉PFO。第11页（三）主动脉粥样硬化主动脉能够引发栓塞各个部位大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中栓子血液会逆流至主动脉弓，引发栓塞；最多是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人二分之一以上。第12页临床怎样能看到主动脉有问题呢？最简单方法是利用TEE，能够直接看到一些血栓脱落；也能够用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多人还是喜欢用磁共振方式。主动脉斑块引发脑梗死通常是经典、多发、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。第13页六、隐匿性卒中诊疗流程及思绪检验一个患者是不是心源性，首先要从磁共振上看梗死灶分布，看面积是不是很大；假如很大又靠近皮层，再看是不是单一流域。假如是在一个血管流域话，先做长程心电，这个患者有可能是阵发性房颤。假如是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。假如是小散在梗死，再看是多流域还是单一流域；假如是单一流域，这时候先看是不是小血管闭塞；假如是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其它一些心源性原因。第14页我们把这些心源性原因分析出来是因为后面用药是不一样，不一样PFO、不一样房颤以及是不是合并了其它情况，其用药是不一样。有需要抗血小板、有需要抗凝，有时还需要一些其它治疗。第15页原因不明栓塞卒中（ESUE）

栓塞性卒中原因：PFO、颈动脉斑块脱落、瓣膜上赘生物脱落、主动脉斑块脱落栓塞性卒中影像特点：皮层梗死/流域性梗死—栓塞（心源性可能性大）；皮层下梗死—栓塞；多发皮层—栓塞（动脉源性可能性大）；低灌注/栓子去除障碍梗死。第16页心源性卒中治疗

第17页急性缺血性卒中（AIS）最有效药品治疗仍是超早期内（<4.5h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改进AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。为深入规范国内AIS静脉溶栓，提升溶栓率，使更多AIS患者经过溶栓而获益，中国卒中学会组织和公布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学申明》。此申明推荐：➤发病3-4.5h口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全和有益（IIb，B-R）。➤当前尚不推荐若血小板<100000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。➤静脉rt-PA不适合用于24h内曾使用过低分子肝素患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。➤静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂患者，除非试验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最终一剂服用时间已超出48h患者（假设肾代谢功效正常）。第18页心源性卒中二级预防

随机对照研究EAFT证实在TIA/小卒中患者中，抗凝比抗血小板药品能有效地降低复发和血管事件，其中43%患者在发病14天内随机入组治疗。RAF研究讨论了缺血性卒中合并房颤患者抗凝开启时机，结果显示，卒中后第4～14天启用抗凝治疗，对降低主要终点事件作用显著优于4天之前及14天之后治疗。AHA/ASA及中国卒中二级预防指南一致推荐，多数卒中/TIA合并房颤患者，应在发病14天内开启OACs。AHA/ASA指南新推荐，对于大多数合并房颤脑栓塞患者，发病后4～14天开启抗凝治疗是合理（Ⅱa，BNR）。结论：心源性卒中后恰当时机开启抗凝治疗对患者是获益；抗凝比抗血小板药品能有效地降低复发和血管事件；发病后4～14天开启抗凝治疗是合理。第19页心源性卒中抗凝药品选择对于非瓣膜性房颤患者，不论是阵发性还是连续性，为了预防卒中复发，提议全部使用VKA治疗、阿派沙班、达比加群。抗栓药品选择应该基于危险原因、花费、耐受性、患者意愿、药品间相互作用和其它临床特点，包含肾功效、服用VKA时INR值。不一样新型口服抗凝药品推荐等级不一样分析：在该指南中，利伐沙班推荐等级为Ⅱa级，而阿派沙班和达比加群推荐等级为Ⅰ级。抗凝+抗血小板双联及三联治疗显著增加颅内出血风险。第20页心源性卒中何时开启抗凝最适当？开启抗凝治疗时机一直是有争议。

依据

年美国AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南，多数卒中/TIA合并房颤患者应在发病14天内开启抗凝治疗，急性心源性卒中应尽早开启抗凝治疗。但也有研究表明急性心源性卒中不宜过早开启抗凝：

年Stroke杂志研究显示，缺血性卒中合并房颤患者在发病48小时内开启肝素抗凝治疗，颅内出血率显著增高。心源性栓塞14天内复发率为8%左右，早期出血转化发生率为8.7%。总之，卒中发生后早期是最轻易出现复发时间段，应该尽早给予抗凝，但尽早治疗不是没有规则地进行早期抗凝，应该在规则基础上进行。第21页我国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：“伴有心房颤动缺血性脑卒中或TIA患者，应依据缺血严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。提议出现神经功效症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。第22页ESC房颤管理指南提醒：心源性卒中患者，应在发病4～14天内开启OACs，欧洲指南当前推荐1-3-6-12标准。第23页依据急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国教授共识，颅内血管取栓术后心源性栓塞患者可参考急性缺血性卒中抗栓治疗策略：对于大多数合并心房颤动急性缺血性卒中患者，在发病后4～14d内开始口服抗凝治疗是合理。推荐等级Ⅱa，证据水平B-NR，修订自

版二级预防指南。心房颤动合并缺血性脑卒中/TIA患者需依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行抗凝治疗（1-3-6-12标准）。对于有缺血性卒中合并心房颤动病史患者，在口服抗凝药品基础上，添加抗血小板聚集药品以降低缺血性心血管和脑血管事件风险获益尚不明确。推荐等级Ⅱb证据水平C-LD，改写自

版二级预防指南。

第24页临床医生在碰到房颤患者出现卒中时，该怎样选择开启抗凝时间？临床医生应权衡早期抗凝可能给患者带来收益和风险，以当前指南推荐为基础进行处理。就拿重度卒中和大面积脑梗死来说，各国指南基本上都提议延迟开启抗凝治疗。在临床上，在使用抗凝药前，可依据头颅CT区分缺血性脑卒中严重程度及是否有出血转化情况来选择时机。第25页抗凝药品间相互转换

新型抗凝药（NOAC）与华法林交换

华法林换成NOAC时，在INR小于等于2时开启，相对安全。NOAC换成华法林时，开启华法林需与NOAC重合一段时间，直到INR大于等于2。比如达比加群酯用药指导提到，应该依据患者肌酐去除率决定适当开始维生素K拮抗剂（VKA）治疗：当CrCL≥50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗；当30ml/min≤CrCL<50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。第26页低分子肝素与华法林交换

对于应用低分子肝素患者,假如需要改为华法林,应该先联合应用,并监测INR,待INR到达目标范围（2-3）并连续2天以上时停用肝素或低分子肝素。反之,假如原本应用华法林需改为肝素或低分子肝素,应先停用华法林,并监测INR,待INR