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传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表V:1.0精细整理，仅供参考传染病流行病学调查表日期：20xx年X月传染病流行病学调查表1、一般情况：姓名：年龄：性别：职业：家庭住址及电话：单位住址及电话：就诊经过就诊单位就诊主要原因或体征就诊时间处理方法效果或转归2、临床症状神志清楚：（1）是（2）否发热：（1）有 （2）无皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好淋巴结：呼吸系统症状：咳嗽：（1）有 （2）无咳痰：（1）有 （2）无咯血：（1）有 （2）无流涕：（1）有 （2）无呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常消化系统症状：腹痛：（1）有 （2）无腹痛部位：排便能缓解：（1）是（2）否腹泻：（1）是（2）否大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便一天大便次数：呕吐：（1）有 （2）无呕吐内容物：呕吐方式：（1）喷射状（2）其他腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：泌尿系统症状：肉眼血尿：（1）有 （2）无少尿或无尿：（1）有 （2）无肾区疼痛：（1）有 （2）无全身浮肿：（1）有 （2）无神经系统症状和体征：头痛：（1）有 （2）无体征：临床医生诊断：3、实验室检测：血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板尿常规：血生化：肝功；肾功X线检查：血清学检测：4、流行病学调查：发病前一周的外出史：（1）有（2）无平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 （2）无饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它你认为最近水源的水质有没有发生变化：近半个月来家中有否发生新事物包括动物群间的异常（1）有 （2）无计划免疫史：（1）有 （2）无今年接种过何种疫苗：近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否处

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