唐营养支持1-7课件

营养支持（NutritionSupport）唐华重庆医科大学附属第一院普外科

二十世纪临床医学的重要成就营养支持（外科营养）抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery

营养支持是在解剖学、生理学、微生物学以及其他相关学科取得进展的基础上才获得成功的，是近代外科发展中的划时代进步。

ASPENESPENCSPENNutritionalSupportmaysupplementnormalfeeding,orcompletelyreplacenormalfeedingintothegastrointestinaltract能量代谢

（EnergyMetabolism)

基础能量消耗（basedenergyexpenditure,BEE)：

60~70%每日总能量消耗机体能量需要量：

25~30kcal/(kg.d)

三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。双能量来源供能

创伤后高潮期代谢特点：高代谢高血糖蛋白质分解加速脂肪分解增强创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)营养不良(Malnutrition)的概念因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI<18.5者,Alb<30g/L者。

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量营养素缺乏Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

心脏功能正常营养不良胃肠道功能营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

正常营养不良临床营养支持的必要性

40~50%的住院病人有营养不良

老年病人50%

呼吸道疾病45%

炎性肠病50%

恶性肿瘤85%

危重病人40%~100%营养不良在临床各科普遍发生30～50炎性肠病UK17～44普外科UK18矫形外科UK31全科普外科USA32～45内科USA48内科USA50普外科USA65普外科USA发生率(%)病人组国家营养状况的评估

1．体重实际体重/理想体重(%)

80%～90%:轻度营养不良;70%～79%:中度营养不良;0%～

69%:重度营养不良体重改变和时间变化6个月体重降低>10％，或3个月体重降低>5％，提示营养不良

2.体质指数(BMl)：

BMI=体重(kg)／[身高(m)]2

正常值:19~25(19~34岁);21~27(>35岁)17.0~18.5:轻度营养不良

16~17:中度营养不良

<16:重度营养不良

>27.5:肥胖。

3．肱三头肌皮折厚度(Tricepsskinfold，TSF)低于标准的10%提示营养不良。(体脂贮存)正常值国外：男＞12.5mm女＞16.5mm

国内：男＞10mm女＞13mm

4．瘦组织群状况(蛋白质库存)上臂肌肉周径(AMC)低于标准的10%提示营养不良。正常值

国外AMC男＞25.5cm女＞23cm

国内AMC男＞20.2cm女＞18.6cm为正常若实测AMC＜80%正常值为营养不良

AMC＜60%为严重营养不良内脏蛋白正常值及营养不良指标6．免疫功能（1）全淋巴细胞计数（totallymphocytecount，TLC）（2）皮肤迟发超敏反应试验(skindelayeedhypersensitivity，SDH)7．血浆氨基酸谱测定

EAA/NEAA＜1.8中度以上营养不良。8.三甲基组氨酸测定反映蛋白质的分解量9.氮平衡氮平衡=摄入氮-排出氮（正氮平衡、负氮平衡、氮平衡）10.营养风险筛查NRS2002（Nutritional

Risk

Screening2002）ESPEN营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。评分≧3分作为营养风险标准临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复营养支持的方法肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）选择肠外与肠内营养的依据是：

（1）病人的肠道是否允许经胃肠道进食；

（2）胃肠道的供给能否满足病人的需要；

（3）病人的胃肠功能是否紊乱；

（4）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。选择营养支持方法原则：

（1）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；

（2）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养；

（3）肠内营养不足时可用肠外营养加强；

（4）营养需要量增大或需短期内改善营养时，可用肠外营养；

（5）营养支持时间较长时，应用肠内营养。

1967年Dudrick首先报道。即经静脉供应人体所需的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。全胃肠外营养

(totalparenteralnutrition,TPN)

：所有营养素完全经胃肠外获得的营养支持方式。肠外营养（parenteralnutrition,PN)肠外营养适应证一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充场外营养

胃肠外途径（静脉途径）

周围静脉：浅表静脉

中心静脉：颈内静脉

锁骨下静脉

PICC肠外营养途径

PN不超过2周者，周围静脉输注长期PN，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养制剂１.葡萄糖

葡萄糖是肠外营养的主要能源物质一般供给量:３～３.5g/(kg.d)，占总热卡50%应激供给量:2～３.0g/(kg.d)

2.脂肪乳剂

ＰＮ的另一种重要能源，大豆油、橄榄油、鱼油脂肪乳剂等一般供给量:1.0～2.0g/(kg.d)，占总热卡30~50%应激供给量:适当增加3.复方氨基酸

①组成：合理模式（人乳或鸡蛋白）配制的结晶、左旋氨基酸溶液。有2.5%、5%、8%、12%等不同浓度。②分类：平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8～12种特殊氨基酸溶液肝氨（含BCAA较多，芳香氨基酸较少）肾氨（含８种必需氨基酸，少数非必需氨基酸）严重创伤或危重病人的制剂含更多的BACC，谷氨酰胺二肽等。③供给量：一般情况1.0～1.5g/(kg.d)应激状态2.0～2.5g

/(kg.d)

4.电解质钾、钠、氯、钙、镁及磷。

5．维生素水溶性脂溶性

6.微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘

热氮比------(125~150kcal):1g全营养混合液

(Totalnutrientsadmixture,TNA)将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入3升袋中于24小时内输入。全营养混合液最合理，需用胰岛素对抗。优点：输入、利用均匀、渗透压降低、副反应低、减少感染。From3to1AminoAcidsLipidsGlucose全合一——肠外营养的发展趋势“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同时输注病人全合一的优点操作方便污染机会↓ 代谢性并发症↓营养素达到最佳利用护理工作量↓全合一——全胃肠外营养的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1更安全：对肝功能影响1及污染危险性明显减少2更方便：护理环节减少1更经济：减少对护理、医疗资源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989配制TNA液国内第一个三腔袋卡文®KabivenTMPI即开、即混、即用卡文预灌注标准全合一营养液，满足多数病人的需要即开、即混、即用：无需配制，数秒即可混合通过周围静脉输注，方便临床应用彻底杜绝污染和剂量误差室温下可储存24个月，储藏体积小卡文—配方科学的工业化三腔袋，优选的全合一应用方案肠外营养的并发症

1.技术性并发症气胸、血管神经损伤、空气栓塞

2.代谢性并发症血清电解质紊乱、低血糖及高血糖、代谢性骨病

3.肝功能损害及胆汁淤积肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变、胆石形成

4.肠屏障功能减退、导管败血症、脓毒血症肠内营养（enteralnutrition,EN)优点：1.符合生理。

2.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。

3.营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。

4.肠内营养无严重并发症。

5.价廉。胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。Ifthegutworks,useit.肠内营养制剂

要素型制剂（ElementalDiet)非要素型制剂(Non-elementalDiet)关键在于氮源的型式组件型制剂（ModuleDiet)疾病专用型制剂（DiseaseSpecificDiet)品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳

肠内营养的实施

1.原则先低后正常，先慢后正常，缓慢、匀速，逐渐增加

2.途径①鼻胃管②鼻十二指肠管③鼻空肠管④空肠造口管⑤胃造口管⑥经口

有/无内镜辅助长期

内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管肠内营养应用器械SERIESOFENDEVICES▲CH12通用型接头 长度：120cm ED3.9mmID2.9mm▲CH8通用型接头

LL型接头 长度：120cm ED2.8mmID2.1mm

EN并发症及防治

1.误吸;

2.腹胀、腹泻;

3.水电解质失衡;

4.血糖紊乱

EN适应证