执业医师笔试手打笔记(贺银成版)消化

执业医师笔试手打笔录(贺银成版)--消化执业医师笔试手打笔录(贺银成版)--消化18/18执业医师笔试手打笔录(贺银成版)--消化优选文档胃食管反流病1、体系：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸除掉、食管粘膜的防守体系、胃排空延缓2、影响LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂3、典型症状：烧心和反酸；餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽难过食管外症状：反流物刺激、癔球症4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管5、辅助检查：内镜、食管PH监测、食管吞钡检查、食管滴酸实验、食管测压6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症H2RA、PPI、胃肠动力药、保持治疗、抗反流手术急性胃炎1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性腐败出血性胃炎最常有2、常有病因：药物（NSAID、肿瘤药物）、应激（cushing、curling）、乙醇3、临床表现：多无或有略微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）4、诊断：内镜，应在出血后24-48小时内进行应激以胃体、胃底损害常有NSAID或乙醇胃窦部损害常有5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA、PPI）、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前列醇）、上消化道大出血的治疗慢性胃炎1、分类及鉴别A型胃炎B型胃炎别称自己免疫性胃炎、慢性胃体炎多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病变粘膜变薄、腺体减少粘膜变薄、腺体减少发病率少见很常有病因多由自己免疫性反应引起HP感染所致（90%）贫血常伴有、甚至恶性贫血—血清VitB12↓↓（恶性贫血时吸取阻挡）正常内因子抗体IFA+（占75%）—壁细胞抗体PCA+（90%）+（30%）胃酸↓↓多正常，G细胞损害↓血清胃泌素↑↑↓2、病因及发病体系HP感染：拥有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原引诱免疫反应自己免疫：主要与A型胃炎相关.优选文档其他因素：酗酒、NASID3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP检测、自己免疫性胃炎检查4、治疗除掉HP：治疗消化不良：自己免疫胃炎的治疗：恶性贫血—VitB12500ugimqd异型增生的治疗：重度增生应预防性手术—胃镜下粘膜切除术消化性溃疡1、病因及发病体系：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用相关而得名。病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素NASID主要经过控制环氧合酶（COX）而起作用COX1在组织中表达，催化生理性前列腺素的合成，参加生理功能的调治COX2在病理情况下由炎症刺激产生，促使炎症部位前列腺素的合成2、胃十二指肠溃疡的鉴别DUGU好发部位球部胃小弯发病年龄青壮年中老年，比DU晚10年发病机理主若是侵袭因素↑主若是保护因素↓BAO、MAO↑N/↓与NASID关系5%的DU与之相关25%的GU与之相关与应激关系明显不明显HP检出率90%-100%80%-90%难过饥饿痛、夜间痛饱餐痛癌变否癌变率＜1%复发率高低3、特别种类的消化性溃疡无症状性溃疡：15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人常有，NASID引起的溃疡近多数无症状老年人溃疡：症状多不典型，GU多于DU，症状不明显，难过无规律，贫血、体重减少常有复合溃疡：DU先于GU，幽门拥塞发生率较高幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现—难过节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现拥塞、出血、穿孔、呕吐球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血易合并出血幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡抗酸剂无效低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡4、良恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡胃癌年龄中青年居多中年以上居多胃酸N/偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏.优选文档溃疡直径多＜2.5cm可＞2.5cmX-Ray龛影圆滑、位于胃腔轮廓之外，周围龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之胃壁娇嫩、可呈星状会集征内，龛影周围胃壁僵直、呈结节状向溃疡集聚的皱襞有交融中断现象内镜圆形或椭圆形、底圆滑，溃疡周围粘形状不规则、底凹凸不平，边缘结膜娇嫩，皱襞向溃疡集中节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸润而增厚、腐败出血内镜活检确诊确诊5、实验室检查胃镜+活检：首选X-Ray：龛影HP检查：迅速尿素酶试验浸入性检查的首选；14C尿素呼气试验—治疗后复查的首选胃液解析：血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤6、治疗：除掉病因、清除症状、愈合溃疡、防范复发、防范并发症一般治疗：戒烟、戒酒、防范激动、防范辛辣药物治疗：①、除掉HP—1-2W；治疗后最少4周复查PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20mgbid*7克拉霉素250mgbid*7兰索拉唑30mgbid*7阿莫西林500mgbid*7枸橼酸铋钾240mgbid*7甲硝唑400mgbid*7选1种选2种②、控制胃酸分泌的药物碱性药：NaHCO3、Al（OH）3、Mg（OH）3抗胆碱药：阿托品、哌仑西平胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替丁＜法莫替丁PPI：洛赛克③、保护胃黏膜的治疗硫糖铝—便秘枸橼酸铋钾—舌苔发黑米索前列醇腹泻，子宫缩短7、消化性溃疡的并发症出血：15%-25%，DU比GU更易出血穿孔：1%-5%，穿孔合并出血占10%拥塞：2%-4%,痉挛性拥塞+瘢痕性拥塞癌变：肠结核1、病因及发病体系致病菌：人型结核杆菌.优选文档好发部位：回盲部85%感染路子：经口、血行播散、直接延长2、肠结核病理溃疡型肠结核增殖性肠结核好发率常有少见发生情况感染菌毒力强人体免疫能力强特点继发性结核居多原发性肠结核居多病因结核杆菌入侵肠粘膜会集淋巴小结大量结核性肉芽组织形成和纤维组织或孤立淋巴滤泡形成结核结节明显增生，肠壁高度肥厚变硬所致典型病变肠壁结核结节干酪样坏死肠壁增厚变硬环形溃疡长径与肠轴垂直肠腔狭窄肠腔狭窄假性息肉形成肠系膜LN可累及肠系膜LN内可见干酪样坏死腹痛++腹泻常有少见便秘少见常有腹部包块少见常有全身表现常有少见肠表面现常合并活动性肺结核极少合并合并出血少见罕有合并穿孔急性少见，慢性穿孔常有少见钡灌肠跳跃征盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损回盲瓣增生肥厚肠腔狭窄、僵直短缩，粘膜皱襞凌乱肠结核溃疡呈带状，长径与肠轴垂直肠伤寒溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行4、实验室检查X线：跳跃征—溃疡性肠结核结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌—确诊OT试验：强阳性5、治疗：除掉症状、改进全身症状、促使病灶愈合、防治并发症抗结核治疗要点治疗手术治疗：完好性肠拥塞、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状腹泻特点大便性状肠结核腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血结核性腹膜炎可有腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血Crohn病累及下端结肠或直肠肛门者可有粘糊状、不含粘液脓血液血便和里急后重溃疡性结肠炎便血程度及大便次数反应病情轻重多为糊状、少量为水样便含脓血便肠易激惹综合征可有腹泻与便秘交替多为糊状，绝无脓血结核性腹膜炎.优选文档1、病因及发病体系：腹腔内结核灶直接延长2、病理改变溢出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白溢出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡赤色、乳糜性粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由溢出型腹水吸取后形成干酪型：以干酪样坏死病变为主混杂型：3、临床表现结核性腹膜炎肠结核发热盗汗低热或中等度热最常有低热、弛张热、稽留热腹痛连续性隐痛或钝痛，脐周、下腹连续性隐痛或钝痛，多位于右下腹腹部触诊腹壁柔韧感无特点性表现腹水少-中量，草黄色、淡血性一般无腹部包块粘连型、干酪型，常位于脐周常有于增生性肠结核腹泻≤3-4次/天，大便糊状，有时腹泻与便秘常有于溃疡型肠结核交替出现肠拥塞多发生在粘连型后期可有，少见肠穿孔干酪型常有慢性溃疡性穿孔可见4、腹痛特点及鉴别肠结核多位于右下腹或脐周，间歇性发生，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解结核性腹膜炎多为脐周，下腹连续性隐痛或钝痛Crohn病右下腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解溃疡性结肠炎多为左下腹或下腹的轻度至中度腹痛，有“难过-便意-便后缓解”的规律，常有里急后重肠易激惹综合征以下腹和左下腹常有，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒溃疡性结肠炎：难过—便意—便后缓解Crohn病：进食—加重—便后缓解十二指肠球部溃疡：难过—进食—缓解胃溃疡：进食—难过—缓解肠易激综合征：难过—排便—缓解5、辅助检查血：血沉，PPD腹水：比重＞1.018，蛋白质＞30g/L，WBC＞500*10~6/L，腺苷脱氨酶活性高升腹部B超：腹部平片：钙化影提示肠系膜淋奉迎结核腹腔镜：有确诊价值6、治疗抗结核治疗手术治疗：肠拥塞、肠穿孔炎症性肠病1、看法.优选文档克罗恩病一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠尾端最常有溃疡性结肠炎一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘膜基层IBD克罗恩病+溃疡性结肠炎=IBD，是免疫性疾病克罗恩病：瘘管常有，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变溃疡性结肠炎：脓血便常有，连续病变，粘膜基层，浅溃疡，炎性息肉2、Crohn与溃疡性结肠炎的鉴别Crohn溃疡性结肠炎病变分布节段性连续性病变范围肠壁全层粘膜层及粘膜基层受累部位回肠尾端最常有直肠乙状结肠＞横结肠＞全结肠直肠受累少见绝大多数尾端回肠受累常有受累少见内镜表现纵形或爬行形溃疡浅溃疡周围粘膜正常粘膜洋溢充血水肿、颗粒状鹅卵石样改变炎性息肉（假性息肉）典型表现阶段性改变隐窝脓肿裂隙状溃疡浅溃疡非干酪样肉芽肿杯状细胞减少穿孔少见少见瘘管形成常有罕有脓血便少见常有肠腔狭窄常有，独爱性少见，中心性3、Crohn与肠结核的鉴别Crohn病肠结核性别无差异或女多于男女稍多于男肠外结核无常伴有瘘管常有少见临床肠道出血常有罕有肠道狭窄多发性、跳跃性单一环形狭窄直肠肛门病变常伴发无纵形裂隙溃疡特点性改变罕有内镜卵石征特点性改变罕有病变特点特点性分布限制于一处，呈环形分布裂隙性溃疡特点性少见病理淋巴细胞集聚特点性少见干酪型肉芽肿无特点性改变抗酸染色阴性阳性检验结核DNA-PCR阴性阳性4、临床表现Crohn病肠结核溃疡性结肠炎腹痛最常有右下腹痛左下腹或下腹.优选文档腹泻常有腹泻便秘交替常有大便性状糊状，无粘液脓血便糊状，无粘液脓血便粘液脓血便里急后重无，累及肛管时可有无罕有，直肠病变者可有腹部包块可有10%-20%增殖性肠结核有无瘘管常有少见罕有直肠肛管病变20%-88%患者合并无大多数全身症状发热、营养阻挡低热、盗汗食欲不振恶心呕吐肠表面现多种肠结核与Crohn近似5、Crohn、溃疡性结肠炎的肠表面现与肠外炎症活动相关的：杵状指、关节炎、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、虹膜睫状体炎与小肠生理损害相关的：硬化性胆管炎、小胆管周围炎、慢性肝炎非特异性肠表面现：骨质酥松、淀粉样变性6、Crohn病的并发症肠拥塞、腹腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、出血7、并发症比较Crohn病肠结核溃疡性结肠炎肠拥塞肠拥塞肠拥塞肠穿孔肠穿孔肠穿孔出血出血出血（3%）腹腔脓肿腹腔脓肿肠瘘肠瘘中毒性结肠扩大罕有中毒性结肠扩大癌变直肠结肠癌变肛门直肠周围病变8、溃疡性结肠炎临床分型慢性复发型（最常有）9、IBD的检查方法溃疡性结肠炎克罗恩病血液检查HB↓、WBC↑、ESR↑、CRP↑HB↓、ESR↑自己抗体抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA+抗酿酒酵母抗体ASCA+结肠镜最重要的诊断和鉴别诊断的手段需要结合X线粘膜细颗粒状、血管纹理模糊粘膜正常或增生呈鹅卵石样多发浅溃疡、炎性息肉纵形溃疡、炎性息肉X线铅管征线样征（跳跃征）10、IBD的治疗：控制病情活动、保持缓解、减少复发、防治并发症氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶糖皮质激素：控制病情最有效的药物，布地奈德免疫控制剂：环孢素—UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD手术：肠易激综合征（IBS）1、最常有的一种功能性的肠道疾病，除外了器质性疾病.优选文档腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状改变等发病年龄：中青年，男：女=1:22、治疗：清除思想忌惮和提高信心是最重要的胃肠解痉挛剂：止泻：洛哌丁胺、思密达、泻立停泻药：甲基纤维素、聚乙二醇、精神类药物：肝硬化1、病因：病毒性肝炎（HBV）、慢性酒精中毒（外国最常有）、胆汁淤积、药物或毒物、肝血循环阻挡、血吸虫病、免疫凌乱、遗传与代谢2、发病体系：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷；剩余肝细胞再生—再生结节；大量F增生—纤维间隔—假小叶形成（特点性）；门脉高压症肝内门V、肝V、肝A失去正常关系肝纤维化：肝星状细胞（主要细胞）、Kupffer细胞、肝细胞3、肝硬化的病理生理肝硬化—门脉经高压脾脏：充血性肿大、脾亢胃：门静脉高压性胃病（胃粘膜蛇皮、马赛克状改变）肺：肝肺综合征（肺毛细血管扩大、肺AV分流、低氧血症）肾：肝肾综合征睾丸卵巢甲状腺：萎缩、退行性变门静脉高压：侧支循环形成、脾脏肿大、腹水腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现①门静脉压力增高②血浆胶体浸透压降低③有效血容量不足④心房钠尿肽相对不足、抗利尿激素分泌增加可能与水钠潴留相关内分泌改变：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育4、肝硬化的临床表现代偿期：症状较轻，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。肝脾肿大失代偿期：全身症状、消化道症状、出血倾向、内分泌、门脉高压体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期大后期小、脾大5、并发症上消化道出血：最常有肝性脑病：最严重、最常有死因肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩大、低氧血症=三联征肝肾综合征：.优选文档自觉性腹膜炎（SBP）：G-感染；起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液原发性肝癌：电解质和酸碱平衡失调：低钠、低钾、低氯、碱中毒6、实验室检查7、肝硬化的治疗：一般治疗—高蛋白、高热量、休息护肝治疗：水飞蓟素抗纤维化治疗：拉米夫定、阿德福韦酯、搅乱素、利巴韦林腹水的治疗：①制水钠摄入：na：60-90mmol/d；水：500-1000ml/d②利尿剂：呋塞米+螺内酯；体重减少0.3-0.5kg/d(无水肿)、（有水肿）③血浆胶体浸透压：输白蛋白、血浆④难治性腹水的治疗：大量抽腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、TIPS（易引起肝性脑病）SBP的治疗：肝移植：后期肝硬化合并肝肾综合征原发性肝癌1、病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素B1、饮用水、其他.优选文档2、肝癌的大体分型结节型＜5cm；块状型＞5cm；洋溢型；小癌型＜3cm3、肝癌的转移：肝内转移：最早、最易发生的转移肝外转移：血行转移最常有于肺（门静脉）淋巴转移：肝癌淋巴转移最常有于肝门淋奉迎种植转移：4、临床表现肝区难过：最常有的症状肝脏肿大：最常有的体征黄疸：一般出现在肝癌后期，多为拥塞性黄疸肝硬化征象：腹水迅速增加且具难治性，多为血性腹水，一般为漏出性伴癌综合症：自觉性低血糖症、红细胞增加症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征5、诊断标准6、治疗手术：首选、最有效的治疗方法肝动脉化疗栓塞治疗：TACE，肝癌非手术治疗的首选方法肝性脑病1、病因：肝硬化、肝炎、爆发性肝功衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染诱因：药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）、低血容量（利尿、腹泻、出血、大量放胸腹水）、门体分流、增加氨的产生（高蛋白饮食、消化道出血、感染、便秘）、吸取及进入大脑、血管拥塞、原发性肝癌2、体系①氨中毒学说NH3禁忌肥皂水灌肠②假神经递质学说β羟酪胺、苯乙醇胺3、临床表现.优选文档4、肝性脑病的分期5、肝性脑病的治疗消化道大出血1、看法上消化道食管、十二指肠、空肠上段和胆道，以屈氏韧带Treitz韧带为界.优选文档大出血一次出血量＞800ml，或出血总量＞总循环量的20%2、病因胃十二指肠溃疡：最常有（50%）门脉高压症（25%）、出血性胃炎、胃癌、贲门粘膜撕破综合征（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形胆道出血：200—300ml；周期性出血，