最新分娩镇痛课件

黄蔚

四川大学华西第二医院麻醉科分娩镇痛前言分娩镇痛的必要性分娩镇痛现状分娩镇痛历史分娩镇痛方法阿片类药物在分娩镇痛中的应用圣经的故事TheBible上帝说：亚当，必须终身劳苦，才能从地里获得粮食夏娃，我必多多加增你怀胎的苦楚，你生产儿女必多受痛苦。你必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity产妇对分娩疼痛的恐惧是造成我国剖宫产率很高最主要的原因之一分娩镇痛不为大众所知也是一大原因WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity2010年2月，世卫医学权威期刊《柳叶刀》曾发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上

WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity对国人分娩痛调查据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感90%以上的孕妇是希望自然分娩的因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%～70%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity世界对疼痛的关注第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”WestChinaSecondHospitalSichuanUniversityWHO的观点

（爱母行动计划）提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛维护和尊重产妇的自主权不要伤害产妇及她的孩子（善待）鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity

母体负荷加重应激改变胎儿对氧和营养的摄取肾上腺素浓度不规律子宫收缩去甲肾上腺素子宫-胎盘血管收缩血流WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity疼痛缓解措施使疼痛的应激反应降低、消失对母子有益WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩镇痛的方式分娩镇痛的方式很多主要有:

药物镇痛法非药物镇痛法WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity

药物分娩镇痛发展史1847年1月乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试

1853年英国先用氯仿做分娩镇痛1857年英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子1880年笑气用于分娩镇痛1938年，硬膜外麻醉用于分娩镇痛1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity非药物分娩镇痛发展史60年代初精神预防性无痛分娩（苏联学者尼古拉耶夫）70年代我国麻醉界首先实施了针刺无痛分娩；法国医生（1970）拉马策氏（Lamaze）法近几年美国克劳斯医生倡导了Doula陪伴分娩WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity分娩镇痛现况分娩镇痛率美国、英国﹥90%，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院96%，北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%，全国则不足1%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity澳大利亚皇家妇产医院496名产妇调查表明,93％的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、硬膜外镇痛（EA）和会阴神经阻滞等措施,以EA组满意程度最高(89%),而其中67％的产妇表示今后分娩仍然愿意接受EA;哌替啶注射组满意率最低UniversityWestChinaSecondHospitalSichuan美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛,在小医院这种方法正在迅速普及笑气吸入镇痛，在美国使用率远低于其他发达国家WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity巴基斯坦的一个调查显示,448产妇中,76％知道EA可缓解分娩痛,然而只有19％接受EA。40％产妇从产科医生处了解到EA分娩镇痛,而64％产妇是从朋友或亲戚处了解到的。27％产妇认为EA对新生儿有害,9％认为EA可延长第二产程我国尚未见类似的调查WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity药物性分娩镇痛目前尚无理想的药物用于分娩镇痛用药以最低有效量为原则使用麻醉性镇痛药是多途径的吸入镇痛

应用低浓度吸入麻醉药经面罩吸入，减轻病人产痛返流误吸是吸入镇痛的主要危险吸入过量早期表现是精神混乱，兴奋或嗜睡，发现后应及时降低吸入浓度理想的镇痛麻醉深度应能使病人保持清醒

笑气：

是毒性最小的吸入性麻麻醉剂，镇痛较可靠、起效、失效较快，镇痛作用强而麻醉作用弱对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛缓解，1/3无效

使用笑气注意事项笑气吸入体内至产生镇痛作用需30～40秒的潜伏期，故必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步在低温下,气态Ｎ2Ｏ又将重新形成液态Ｎ2Ｏ而沉于气筒下部,这样最初输出的是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的Ｎ2Ｏ,由此有导致严重缺氧的危险椎管内阻滞连续硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞

连续蛛网膜下腔阻滞腰-硬联合阻滞椎管内麻醉镇痛子宫的神经支配子宫体的交感神经运动纤维来自脊髓的T5-10节段，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经坐骨盆神经丛而进入子宫体子宫体的交感感觉纤维经过骨盆神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感节，最后沿T11-12、L1脊神经进入脊髓子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导椎管内分娩镇痛药物理想的药物:镇痛起效快、运动阻滞小、低母体毒性不影响子宫收缩和胎盘灌注、低胎盘转运作用时间长长效的酰胺类局麻药和脂溶性的阿片类药物联合应用有助于达到目的鞘内注射药物及作用时间鞘内药物起效时间（min）作用时间（min）Fentanyl25µg

545~75Sufentanyl5µg560~90Marphin0.5~2mg30360~480Pethdin10~20mg60~240Bupivacaine2.5mg45~75Fentanyl25µg+Bupivacaine2.5mg90~120Sufentanyl5µg+Bupivacaine2.5mg150~180药物配方：鞘内：芬太尼25µg或舒芬太尼10µg+布比卡因2.5mg硬膜外维持：

0.0625%－0.125%布比卡因+芬太尼1－2µg/ml或舒芬太尼0.2－0.33µg/ml输注速率硬膜外持续输注:10ml/h-15ml/h病人自控镇痛:基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min4小时最大限量一般限于80ml吗啡联合鞘内应用:吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h)≤0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效快维持时间长适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人

持续鞘内镇痛:22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难主要的合并症是穿破后头疼初步方案:芬太尼5µg/ml,1ml/h椎管内阿片类药物对新生儿影响椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前还不确切,但300-400µg最大剂量被证明对新生儿无影响Fermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25µg,布比卡因2.5mg,接着0.

1%布比卡因+芬太尼2µg/ml,输注速率10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响结论是:对新生儿影响可以忽略不计椎管内镇痛争议硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响硬膜外镇痛对胎儿的影响产妇发热问题硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），作者认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好

Ratesofcaesareansectionandinstrumentalvaginaldeliveryinnulliparouswomenafterlowconcentrationepiduralinfusionsoropioidanalgesia:systematicreview.BMJ2004椎管内分娩镇痛时机背景有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他原因所引起方法随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mgiv+1mgim）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求镇痛或宫口开大超过4cm时方实施椎管内硬膜外镇痛。主要终点指标为剖宫产率结果两组间剖宫产率并无显著性差异（椎管内镇痛组17.8%vs静脉氢酮吗啡组20.7%，95%可信区间-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管内镇痛组宫口开全的中位时间更短（椎管内镇痛组295minvs静脉氢酮吗啡组385min，p<0.001），分娩总时间更短（椎管内镇痛组398minvs静脉氢酮吗啡组479min，p<0.001）。首次处理中，椎管内镇痛效果更为确切（椎管内镇痛组VAS评分2vs静脉氢酮吗啡组VAS评分6，p<0001）。静脉氢酮吗啡组，新生儿1分钟Apgar低于7分者更多（椎管内镇痛组16.7%vs静脉氢酮吗啡组24%，p=0.01）结论产程早期使用椎管内镇痛并不增加剖宫产率，反而产生更好的镇痛以及缩短产程

TheRiskofCesareanDeliverywithNeuraxialAnalgesiaGivenEarlyversusLateinLabor.NEnglJMed2005;352:655-65.硬膜外分娩镇痛对产程的影响尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇。有资料表明有些方法可加速产程镇痛后影响产程的主要因素局麻药影响：体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动自主神经失衡：硬膜外局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程其他原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关阿片类药物使用优点椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象

产妇发热硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤﹑汗闭和过度通气有关。多数产妇也不因此承担风险。因此没有必要因为硬膜外阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法

AlexanderJM.Epiduralanalgesiaforlaborpainanditsrelationshiptofever.ClinPerinatol.2005Sep;32(3):777-87胎儿心动过缓CSE偶尔可引起非线性胎儿心率及胎儿心动过缓，但存在争议。Collis等大样本的研究却发现CSE之前胎儿心率异常的产妇，应用CSE后几乎1/3得到改善，CSE后胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关CollisRE,HardingSA,MorganBM.Effectofmateralambulationonlabourwithlow-dosecombinedspinal-epiduralanalgesia.Anaesthesia54:535-539,1999胎儿心动过缓一般是短暂的5分钟~8分钟内能缓解。处理包括改变母体体位、给氧及静脉输液。β受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60µg~90µg静脉注射对子宫张力增加导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180µg，注意轻度短暂的低血压静脉阿片类药物分娩镇痛静脉阿片类药物分娩镇痛尽管缺乏严密的科学研究,但全世界还是在使用即使最乐观的看法此方法也有高副作用和镇痛不全对母体和胎儿的副作用均呈剂量依赖性静脉阿片类药物副作用母体：恶心、呕吐、烦躁、皮肤瘙痒、胃排空延迟、呼吸抑制胎儿：胎心减慢、胎儿心率变异减少新生儿：呼吸抑制（哌替啶及其代谢产物在新生儿的半衰期是60小时）PCIA在分娩镇痛中的应用研究用报道的有：哌替啶、纳布啡（环丁甲羟氢吗啡）、芬太尼、瑞芬太尼瑞芬太尼的特点起效时间：30－60s作用高峰:2.5min再分布时间：0.94min血脑平衡时间:1.2－1.4min时量半衰期:3.5min消除半衰期:9.5min镇痛半衰期:6min持续输注没有蓄积作用血浆浓度:妊娠/非妊娠是1/2胎盘透过率:0.88(母体血浆浓度/脐静脉)脐A/脐V:0.29瑞芬太尼起效快、代谢快、无蓄积能被血浆非特异性酯酶水解（此酶在胎儿和新生儿体内存在）是其它阿片类药物所没有的，所以相对而言在产科使用较其它阿片类药物安全

瑞芬太尼PCIA使用方法：Bolus：0.2µg/kg－0.93µg/kg锁定时间：1min－5min输注速率：0.025µg/kg/min－0.1µg/kg/min瑞芬太尼在分娩镇痛的相关研究

Blair等：PCIA瑞芬(40µg)

VSPCIA哌替啶VAS评分相同病人满意度瑞>哌母体SPO297.5%VS94.2%

Turlow等:瑞芬VS哌替啶肌注瑞米有较低的疼痛评分中位数VAS48vs72

Evron等:瑞芬VS静脉哌替啶VAS评分:36VS56病人满意度:3.9VS1.9

Vo