心脏病围手术期的肺保护.护理课件

心脏病围手术期的肺保护

——心外科：张洁

肺保护在心脏围手术期的重要性

肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。因此，肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。心脏术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要。大纲心脏病围手术期常见肺部并发症常见肺部并发症相关危险因素心脏病围手术期肺保护的措施

常见肺部并发症相关危险因素1.患者基础状况相关危险因素（1）吸烟：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。（2）总体健康状况不良：美国麻醉医师协会病情估计分级（ASA分级）（见表一）是术后肺部并发症的重要预测因素。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。（3）疾病：肺部疾病、血栓（4）年龄（5）肥胖：肥胖患者由于腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。表1.ASA病情估计分级分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者（6）长期卧床：长期卧床，咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎；长期卧床，可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。（7）糖尿病：近年来，国内外学者对糖尿病肺功能进行了一些研究，许多研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。2.手术相关危险因素（1）手术部位：胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素。（2）麻醉类型：全麻对肺功能影响较大，全身麻醉时间＞3小时，术后肺部并发症可明显增加。（3）麻醉药物的选择：麻醉药中的阿片类镇痛药，如芬太尼、派替啶、吗啡等，对呼吸中枢有抑制作用。（4）手术操作：开胸后，胸腔开放，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减，同时肺循环阻力增加。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤，造成呼吸运动减弱；挤压或牵拉肺组织过度，则损伤健康肺组织。开胸术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、胸带包扎过紧等限制呼吸运动幅度。（5）镇痛：镇痛不完善--疼痛令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。镇痛过度--患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱，发生呕吐时容易发生误吸。(4)吸烟史：对于吸烟者，应了解其日吸烟量、吸烟年限，术前停止吸烟的时间。日吸烟量＞10支者，术后肺部并发症的发生率将增加3~6倍。（5）疾病诱发、缓解因素：如哮喘患者是否有特异的致敏源。（6）既往治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用量用法，以及患者对药物的反应。2.详细的体格检查（1）体型与外貌：肥胖易出现肺不张和低氧血症；营养不良、恶液质的患者，呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合并感染；观察口唇、甲床有无紫绀；COPD患者可有桶状胸；如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。（二）术前准备1.常规准备（1）戒烟或禁烟：术前至少应禁烟2周（见表2），才能减少气道分泌物和改善通气。（2）呼吸锻炼：指导患者进行呼吸锻炼，应练习深而慢的腹式呼吸。（3）营养支持：改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

表2.戒烟时间与戒烟益处的关系戒烟时间益处12~24小时血中CO（一氧化碳）和尼古丁水平降低48~72小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善1~2周痰量减少4~6周肺功能改善6~8周机体免疫功能和代谢功能改善8~12周术后并发症减少（三）术后处理1.保持呼吸道通畅（1）鼓励指导患者主动有效咳嗽、腹式深呼吸、扶坐叩背，必要时吸痰，协助患者排痰。（2）术后雾化湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛。（3）静脉给药：氨溴索（沐舒坦）是预防术后肺部并发症（尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等）的有效药物治疗方法。2.有效镇痛术后有效的止痛措施能促进患者早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害肺部合并感染并发症。但镇痛药物的用量应个体化，尤其是老年患者，要适当控制药量，以免过度镇静或呼吸抑制。3.其他术后有COPD鼻导管吸氧其流量宜＜3L/min；维持液体出入量平衡；合理应用有效抗生素。问题：1.液体入量过多对肺的损伤？2.营养不良、低血浆蛋白导致什么增多？新理念

近年来，在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广“快速康复外科”的理念，可明显缩短患者住院时间，显著改善了患者术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医