心血管系统疾病-法洛氏四联症

心血管系统疾病——法洛氏四联症【概述】法洛氏四联征（TOF），为最常见的紫绀型复杂性先天性心脏病，主要包括以下四种畸形：室间隔缺损、右室流出道狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。在60年代，建议对5岁以上的患者行法洛氏四联征纠治术。其后，多中心的临床资料显示婴儿一期纠治术的死亡率小于二期手术的累积死亡率，因此70年代以后，除了对两侧周围肺动脉发育不良及冠状动脉前降支起源于右冠状动脉畸形者作姑息手术外，均主张于婴儿期作一期纠治术。（一）法洛氏四联征的“联合”畸形包括：1.右室流出道狭窄：由于漏斗隔发育不良及向左、向上移位，故漏斗部狭窄是法洛氏四联征的主要特征。但流出道的狭窄还可以见于右室体部、肺动脉瓣膜、瓣环、肺动脉干以及左右肺动脉等部位。此外，右室体部的异常肥厚肌束，主要是前乳头肌或调节束的异常肥厚，往往加重了流出道梗阻的程度。2.室间隔缺损：法洛氏四联征的室间隔缺损并不是典型的膜部缺损。由于漏斗隔未能占据室间隔上部，形成了大的室间隔缺损，即非限制性对位不良型室间隔缺损。其前上缘为右旋移位的漏斗隔，右前上缘为心室漏斗皱褶（右心室内部的曲线肌性结构，分隔肺动脉瓣和三尖瓣），后下缘为隔束的后下肢和膜部室间隔，左侧缘为隔束的前上肢。3.主动脉骑跨：由于主动脉根部右移、顺钟向转位和增粗，形成了主动脉起源于双心室，术中常见主动脉向前转位几乎盖住肺动脉干。但此时主动脉与二尖瓣的纤维连接仍然存在。4.右心室肥厚：右心室流出道狭窄，及室间隔缺损导致的右向左分流，使右心室压力负荷大量增加，引起心肌细胞继发肥厚。由于右室肥厚，心脏呈顺钟向转位。随着年龄的增长，右心室肥厚也可进行性加重。5.合并畸形：法洛氏四联症最常见合并的畸形为房间隔缺损、动脉导管未闭、完全型房室间隔缺损、多发性室间隔缺损。（二）病理生理由于存在非限制性的室间隔缺损，法洛氏四联征的主要症状取决于右室流出道梗阻的程度以及体循环的阻力。右室进入肺动脉干的血流，因右室流出道的梗阻而受到不同程度的限制。刚出生时，未闭的动脉导管可提供部分肺动脉血流。但生后血氧饱和度的增加会促进了动脉导管的闭合。除了动脉导管所发挥的作用，体循环的血氧饱和度将由体、肺循环阻力的强弱对比来决定。对于严重的流出道梗阻，由于右心室向肺循环“输出”的阻力较大，大量氧饱和度低的右室血流通过室间隔缺损进入到体循环，进而导致严重的紫绀，脏器缺氧及酸中毒，即出现青紫型法洛氏四联征。而对于轻度的梗阻，则发生右向左分流的血液量少，紫绀程度很轻或没有，即非青紫型法洛氏四联征。这种情况在体循环阻力增高的时候，就会发生相反的变化。因而体循环的阻力会影响肺循环的血量。体循环阻力降低会减少肺血流，体循环阻力升高会增加肺血流。在患者刚出生的时候，往往只有不引起家长注意的轻度的发绀，随着年龄的增长，漏斗部肥厚不断加重，发绀也渐趋明显。长期的低氧血症刺激了体肺侧支血管的形成，以增加肺部血流。造血系统也代偿性地产生更多的红细胞，血液逐渐浓缩及变得粘稠。婴儿期铁摄入的不足，加大了发生小细胞低色素贫血的风险。【症状与体征】（一）症状1、紫绀：出生时皮肤发绀的程度很轻或没有，生后3-6个月，患者紫绀渐明显，常表现在口唇、指趾、耳垂、口腔粘膜等血供丰富的地方，并在活动和哭闹的时候加重。随着年龄的增长，漏斗部肥厚梗阻的程度加重，紫绀也相应加重。2、蹲踞：是法洛氏四联征的特征性表现。婴儿喜欢侧卧并将双膝屈曲蹲踞，竖抱时喜欢大腿贴着腹部。因为这时含氧量较低的下肢静脉血回流入右心的速度减慢，同时下肢动脉发生弯曲，体循环阻力增高，减少了心室水平的右向左分流，也改善了中枢系统的血供。3、缺氧发作和活动耐力降低：表现为在喂养、哭闹、活动时突然出现阵发性的呼吸困难，伴有紫绀加重，甚至可以出现抽搐、晕厥。发作可持续数分钟至数小时不等，常能自然缓解。在生后半岁至一岁半之间，发作较频繁，其后发作次数逐渐减少，可能与侧支血管的建立有关。缺氧发作的具体机制目前尚不明确，有学者认为可能是由于右室流出道的心肌发生痉挛和收缩所致的。易引起缺氧发作的状况有脱水、贫血、儿茶酚胺水平升高、酸中毒和体循环阻力降低。由于组织慢性缺氧，患者的活动耐力和体力均低于同龄儿。4、其他：法洛氏四联征可出现并发症，如缺氧发作而导致的脑损伤，血液粘滞性增加所导致的脑静脉血栓形成和脑栓塞，以及感染性心内膜炎和高血压等。法洛氏四联征很少出现心力衰竭。（二）体征1、杵状指、趾：可见到指、趾端毛细血管扩张和增生，局部软组织及骨组织增生、肥大，呈现鼓槌的外观。其原因可能是由于长期慢性缺氧所导致的指趾端血管床扩张，血流量增多和组织增生。杵状指、趾常在青紫出现后的6-12个月内出现。2、生长、发育迟缓：主要发生在右室流出道严重狭窄的患者，其体重和身高均低于同龄儿。3、心脏检查：很少患者可见心前区的隆起，但常在胸骨左缘可扪及右室肥厚引起的抬举性搏动。第一心音多正常，第二心音因肺动脉狭窄而减弱、XX或消失。在胸骨左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，这是由于右室流出道狭窄而产生的。杂音越响，越长，说明狭窄越轻，从右室到体循环的血流也越多；杂音越低，越短，则提示狭窄的程度越重。在肺动脉严重梗阻的患者缺氧发作的时候，该杂音响度明显变小，当缺氧发作缓解后杂音又恢复到原有响度。此外，在胸骨左缘第Ⅲ肋间可出现单一而亢进的第二音，为主动脉关闭音。左肺动脉缺如者在胸骨右侧可闻及杂音。在胸骨旁和背部出现轻度的连续性杂音，提示存在有广泛的主肺动脉侧支血管。【辅助检查】1.实验室检查：法洛氏四联征的患者常伴有红细胞压积的升高，可见缺铁所导致的小细胞低色素性贫血。动脉血氧饱和度降低，多在60-80%之间。严重紫绀者，血小板可降低，凝血酶原时间XX，谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。2.心电图：特征为右心室压力负荷过大所导致的右心室肥厚，以及电轴右偏。在体表心电图上表现为V3、V1呈大R波型，V5和V6呈深S波。双室肥厚可见于较轻的四联症。部分患者可见右束支传导阻滞。3.X线表现：典型的法洛氏四联征后前位胸片特征为肺纹理细小和“靴型心”。肺门血管阴影小，搏动不著。肺野清晰，中外带血管细小。若双侧肺纹理不对称，则提示存在一侧肺动脉狭窄、闭锁甚至是缺如。右心室肥厚时，心尖圆隆上翘，肺动脉段内陷，使心影呈现为一个“靴子”的形象，但心影的大小一般正常。约25%的患者伴有右位主动脉弓，胸片上可见气管左偏伴上腔静脉被推向右外方。随着年龄增长，右室流出道的梗阻逐渐加重，则心影可增大，主肺动脉侧支血管呈现出纤细的网状结构，使外周肺纹理紊乱和不规则。而胸部增强CT对于显示大的侧支血管有重要意义，便于术中处理。4.超声心电图：通过心脏长轴、短轴及胸骨上凹、剑突下探查法所获得的图像，可用于确定大多数法洛氏四联征的诊断，并对手术方案的选择起到指导作用。左室的长轴切面可见到增宽的主动脉根部，主动脉前壁骑跨在室间隔上，室间隔与主动脉前壁连续中断，主动脉后壁与二尖瓣前叶仍连续。心底大血管短轴切面可显示右室流出道狭窄的部位、程度及是否存在“第三心室”，还可见到肺动脉总干及其左右分支的发育情况以及是否伴有肺动脉瓣狭窄。四腔心切面可了解左、右心室大小及室壁的厚度，常见右室前壁肥厚，内径增大，左房、左室一般偏小。胸骨上切面可见到扩张的主动脉根部、降部及异常血管。超声心动图还可以清楚地看到各房室瓣的形态和功能。注意测量左右冠状动脉的起源，以减少术中误伤风险。彩色多普勒血流显像可见室间隔水平呈双向分流，右心室将血流直接注入主动脉。5.心导管及心血管造影：能清楚地显示法洛氏四联征右室流出道梗阻的部位和程度，尤其左、右肺动脉起始部的解剖，有无多发性室间隔缺损和主肺动脉侧支。因此，对于怀疑有多发室间隔缺损及肺动脉、冠状动脉解剖不清者，可选用心导管检查。但是对于缺氧发作频繁的小婴儿，选用心导管检查需慎重，因心导管检查对右室流出道的刺激就可促使缺氧发作。【治疗及预后】（一）治疗未经过治疗的法洛氏四联征患者，可在婴儿期内就出现反复缺氧发作，或者是持续性低氧血症，严重影响生长发育，甚至引起死亡。由于早年一期手术治疗的死亡率及并发症的几率均较高，故倾向于先做体、肺分流的姑息性手术，包括有：锁骨下动脉与肺动脉吻合术（Blalock-Taussig术）、升主动脉与右肺动脉吻合术（Waterston术）、上腔静脉与左右肺静脉吻合术（Glenn术）、右室流出道补片扩大术（CentralPalliative术）。近年来，由于心内操作技术的完善，深低温体外循环技术的发展，婴幼儿麻醉技术的改进，术后监护水平的提高，法洛氏四联征行一期根治术的成功率不断提高。目前，许多先天性心脏病治疗中心都倾向于对婴幼儿行一期根治术。1.手术指征：本症自然转归较差，所有病人均需手术治疗，治疗效果满意。对紫绀严重，缺氧发作频繁的病例应尽早施行手术治疗，可于婴儿期甚至新生儿期施行根治手术。症状较轻的病例也可在6-12个月接受根治手术治疗。2.治疗方法：根治手术需在低温体外循环下施行，手术方法包括解除右心室流出道狭窄，采用人造血管补片及自体心包片分别修补加宽右心室流出道及肺动脉，补片修补VSD。对于肺血管发育极差的患儿，可施行姑息手术治疗，即在大的主动脉与肺动脉之间建立通