心衰患者的液体管理课件

心衰患者的液体管理心衰患者的液体管理Page

2心衰患者容量状态的判断合理使用利尿剂心衰患者入量的控制心衰患者液体的长期管理

1234内容Page2心衰患者容量状态的判断合理使用利尿剂心衰患者心衰患者液体管理的意义Page

3反复就诊增加住院率增加治疗费用

诱发、加重心衰

稳定心衰症状

减少住院率减少治疗费用

提高生存质量

容量失衡容量平衡心衰患者液体管理的意义Page3反复就诊诱发、加重心心衰患者的液体管理流程

评估患者就诊时的容量负荷状态

根据容量负荷情况予以利尿或扩容治疗

个体化制定患者液体管理方案

院外长期治疗随访—心衰患者慢病管理1234心衰患者的液体管理流程评估患者就诊时的容量负荷状态根据Page

5血压颈静脉CVP舌苔皮肤

观察指标肝颈静脉回流征外周有无

水肿评估患者容量状态的指标Page5血压颈静脉CVP舌苔皮肤观察指标肝颈Page

6循环容量过重有无外周液体潴留循环容量不足有无外周液体潴留循环容量合适无外周水钠潴留利尿减轻容量负荷扩容边补边利维持治疗心衰患者的容量状态Page6循环容量过重循环容量不足循环容量合适利尿扩容Page

7利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的最佳使用是心衰治疗的基石（cornerstone）利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速地改善症状利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留的药物恰当地使用利尿剂是成功应用其他药物的关键因素Page7利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的最佳使用利尿Page

8合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素用量不足液体潴留，降低ACEI反应增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全Page8合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功Page

9利尿剂作用部位Page9利尿剂作用部位常用利尿剂的种类常用利尿剂的种类利尿剂的使用要点

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111、早期应用所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂的使用要点

Page111、早期应用利尿剂的使用要点

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122、合理选择利尿剂种类轻中度HF高血压患者急性肺水肿

重度HF

肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂利尿剂的使用要点

Page122、合理选择利尿剂种类利尿剂的使用要点

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133、使用正确的剂量利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐渐加量。对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿剂。静脉利尿剂剂量≈2倍口服利尿剂剂量利尿剂的使用要点

Page133、使用正确的剂量利尿剂利尿剂的使用要点4、严密监测，随时调整

呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失

尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿有效的表现利尿过度的表现利尿剂的使用要点4、严密监测，随时调整利尿有效的表现利尿过度利尿剂抵抗定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。在心衰患者中的发生率约为1/3，在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见。与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关*。*Diureticresistancepredictsmortalityinpatientswithadvancedheartfailure[J].AmHeartJ,2002,144(1):31-38.利尿剂抵抗定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的常见的利尿剂抵抗原因Page

16常见的利尿剂抵抗原因Page16利尿剂抵抗的治疗策略Page

171、持续输注利尿剂常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时2、联合应用利尿剂3、合用ACEI类药物4、增加肾血流量,提高GFR小剂量DA2-5ug/Kg·minivdrip5、超滤或透析襻利尿剂+噻嗪类利尿剂抵抗的治疗策略Page171、持续输注利尿剂襻利心衰患者入量的控制Page

18加拿大俄罗斯美国中国荷兰德国容量负荷消化道摄入静脉输入

自身代谢产生量出为入心衰患者入量的控制Page18加拿大俄罗斯美国中国荷兰心衰患者静脉输液的注意事项Page

19

时刻记住“心衰病人输液不能太快”的原则

输液速度20-30滴/分

严防病人、家属自行调快滴速

认识到不同液体种类对容量的影响不同

影响大：盐水、胶体液、蛋白

影响小：糖水

心衰患者静脉输液的注意事项Page19时刻记住“心衰入量控制的要点Page

201、总量控制的原则：量出为入

轻度水肿：负500-1000ml；中度水肿：负1000-1500ml

重度水肿：负2000ml以上2、注意钠盐的控制

轻度水肿：2g（盐5g）；中度水肿：1g（盐2.5g）

重度水肿：0.4g（盐1g）3、难治性心衰患者更应严格控制入量，24小时总入量宜控制在<1500ml入量控制的要点Page201、总量控制的原则：量出为入心衰患者的长期液体管理Page

211、自我管理是关键1)教会患者如何监测体重

如何观察出入量

如何自我调整利尿药剂量2)长期正规服药心衰患者的长期液体管理Page211、自我管理是关键心衰患者的长期液体管理Page

222、重视社区医院在长期管理中的重要性慢性心衰社区管理与防治课题—城乡社区慢病防治重大专项课题之一模式：社区医生将通过家庭病床、健康教育等形式进行综合防治和管理，第一时间识别、消除潜在危险，指导其及时正确服药社区、三级医院双向转诊鼓励患者在社区长期就诊心衰患者的长期液体管理Page222、重视社区医院在长心衰患者的长期液体管理Page

233、OptivolTM

心衰水肿监测，早期预警心衰恶化￫肺部淤血￫胸腔内阻抗下降￫起搏器预警心衰患者的长期液体管理Page233、OptivolTOptivolTM水肿监测举例Page

24Oct.22th:超越OptiVol液体滁留阈值.Nov.2nd:电话告知医生听到OptiVol警示音。没有症状出现。临床医生决定将速尿加多一片，从40mg加到80mg，并约定11月4日随访.Nov.4th:常规随访，阻抗改善，OptiVol指数归零.没有液体过负荷症状.患者从未入院。OptivolTM水肿监测举例Page24Oct.谢谢谢谢心衰患者的液体管理心衰患者的液体管理Page

27心衰患者容量状态的判断合理使用利尿剂心衰患者入量的控制心衰患者液体的长期管理

1234内容Page2心衰患者容量状态的判断合理使用利尿剂心衰患者心衰患者液体管理的意义Page

28反复就诊增加住院率增加治疗费用

诱发、加重心衰

稳定心衰症状

减少住院率减少治疗费用

提高生存质量

容量失衡容量平衡心衰患者液体管理的意义Page3反复就诊诱发、加重心心衰患者的液体管理流程

评估患者就诊时的容量负荷状态

根据容量负荷情况予以利尿或扩容治疗

个体化制定患者液体管理方案

院外长期治疗随访—心衰患者慢病管理1234心衰患者的液体管理流程评估患者就诊时的容量负荷状态根据Page

30血压颈静脉CVP舌苔皮肤

观察指标肝颈静脉回流征外周有无

水肿评估患者容量状态的指标Page5血压颈静脉CVP舌苔皮肤观察指标肝颈Page

31循环容量过重有无外周液体潴留循环容量不足有无外周液体潴留循环容量合适无外周水钠潴留利尿减轻容量负荷扩容边补边利维持治疗心衰患者的容量状态Page6循环容量过重循环容量不足循环容量合适利尿扩容Page

32利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的最佳使用是心衰治疗的基石（cornerstone）利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速地改善症状利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留的药物恰当地使用利尿剂是成功应用其他药物的关键因素Page7利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的最佳使用利尿Page

33合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素用量不足液体潴留，降低ACEI反应增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全Page8合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功Page

34利尿剂作用部位Page9利尿剂作用部位常用利尿剂的种类常用利尿剂的种类利尿剂的使用要点

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361、早期应用所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂的使用要点

Page111、早期应用利尿剂的使用要点

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372、合理选择利尿剂种类轻中度HF高血压患者急性肺水肿

重度HF

肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂利尿剂的使用要点

Page122、合理选择利尿剂种类利尿剂的使用要点

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383、使用正确的剂量利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d），逐渐加量。对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿剂。静脉利尿剂剂量≈2倍口服利尿剂剂量利尿剂的使用要点

Page133、使用正确的剂量利尿剂利尿剂的使用要点4、严密监测，随时调整

呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失

尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿有效的表现利尿过度的表现利尿剂的使用要点4、严密监测，随时调整利尿有效的表现利尿过度利尿剂抵抗定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态。在心衰患者中的发生率约为1/3，在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见。与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关*。*Diureticresistancepredictsmortalityinpatientswithadvancedheartfailure[J].AmHeartJ,2002,144(1):31-38.利尿剂抵抗定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的常见的利尿剂抵抗原因Page

41常见的利尿剂抵抗原因Page16利尿剂抵抗的治疗策略Page

421、持续输注利尿剂常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时2、联合应用利尿剂3、合用ACEI类药物4、增加肾血流量,提高GFR小剂量DA2-5ug/Kg·minivdrip5、超滤或透析襻利尿剂+噻嗪类利尿剂抵抗的治疗策略Page171、持续输注利尿剂襻利心衰患者入量的控制Page

43加拿大俄罗斯美国中国荷兰德国容量负荷消化道摄入静脉输入

自身代谢产生量出为入心衰患者入量的控制Page18加拿大俄罗斯美国中国荷兰心衰患者静脉输液的注意事项Page

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时刻记住“心衰病人输液不能太快”的原则

输液速度20-30滴/分

严防病人、家属自行调快滴速

认识到不同液体种类对容量的影响不同

影响大：盐水、胶体液、蛋白

影响小：糖水

心衰患者静脉输液的注意事项Page19时刻记住“心衰入量控制的要点Page

451、总量控制的原则：量出为入

轻度水肿：负500-1000ml；中度水肿：负1000-1500ml

重度水肿：负2000ml以上2、注意钠盐的控制

轻度水肿：2g（盐5g）；中度水肿：1g（盐2.5g）

重度水肿：0.4g（盐1g）3、难治性心衰患者更应严格控制入量，24小时总入量宜控制在<1500ml入量控制的要点Page201、总量控制的原则：量出为入心衰患者的长期液体