护理查房模板课件

护理查房

护理查房基本资料：

患者男性，56岁，因晨起突发剧烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈头痛、呕吐。测T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。

基本资料：患者男性，56岁，因晨起突基本资料

?患者卢有群，男，45岁，因“突发头痛、腰痛伴呕吐约10小时”于2011年6月3日下午14：50分非急诊轮椅推送入院。

基本资料?患者卢有群，男，45岁，因“突发头痛、腰痛伴呕?入院时：查体：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，左侧肱动脉Bp174/103mmHg，右侧肱动脉Bp206/116mmHg，急性痛苦面容，。

?入院时：查体：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，?神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，颈抵抗，克氏征阳性，余神经检查未见异常；

?神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射?既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒。

?既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约辅助检查

?头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。

?血常规示：WBC12.74×109/L，RBC4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，NEU?.31%。

?血检四项：乙肝抗原（++），余为阴性。

?脑脊液常规+生化：血性，蛋白5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。

?肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血四项等未见明显异常。

辅助检查?头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎初步诊断

?1、蛛网膜下腔出血

?2、高血压病3级，极高危组

初步诊断?1、蛛网膜下腔出血?2、高血压病3级，极高危医嘱治疗

?①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、脱水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依达拉奉；④、护胃：奥美拉唑；⑤、抗血管痉挛、控制血压：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。

?血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况，根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可给予脑脊液置换。6-317：30腰椎穿刺术有红色血性脑脊液流出，压力大于330mmH2o患者颅内压增高明显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米及人血白蛋白加强脱水降颅内压治疗。6-323：30开始反复发热，T37.5℃，给予加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。

医嘱治疗?①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、?现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.4℃之间，颈强，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便

?现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.辅助检查

CT显示蛛网膜下腔内高密度影

辅助检查CT显示蛛网膜下腔内高密度影护理问题与诊断

P1：疼痛：头痛

与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关

P2：潜在并发症：再出血、脑疝

P3：恐惧

与剧烈头痛有关

P4：有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床

有关

护理问题与诊断P1：疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激P1：疼痛：头痛

相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关

预期结果：病人头痛缓解。

?护理措施：

1．

绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。?

2．

镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。

P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发P1：疼痛：头痛

3.防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。

脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。

P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：P1：疼痛：头痛

?4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。

?效果评价：

病人头痛得到缓解。

P1：疼痛：头痛?4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，P2:潜在并发症

相关因素：再出血、脑疝

预期结果：防止SAH。

护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。

3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。

4.保持乐观情绪，避免精神刺激。

效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.P2:潜在并发症相关因素：再出血、脑疝预期结果：防止SAP3:恐惧

相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关

预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措施。

护理措施：1.向病人讲解本病的相关知识，安慰患者及家人。

效果评价：病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。

P3:恐惧相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果

P4：有皮肤完整性受损的危险

相关因素:与长期卧床有关

护理措施：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身。

效果评价：患者无压疮形成。

P4：有皮肤完整性受损的危险相关因素:与长期卧床有关

什么是蛛网膜下腔出血

？

蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓

表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流

入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，

危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜

下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之

为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出

血约占急性脑卒中的%，占出血性脑卒中的%。

什么是蛛网膜下腔出血？护理查房模板课件护理查房

护理查房基本资料：

患者男性，56岁，因晨起突发剧烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈头痛、呕吐。测T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。

基本资料：患者男性，56岁，因晨起突基本资料

?患者卢有群，男，45岁，因“突发头痛、腰痛伴呕吐约10小时”于2011年6月3日下午14：50分非急诊轮椅推送入院。

基本资料?患者卢有群，男，45岁，因“突发头痛、腰痛伴呕?入院时：查体：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，左侧肱动脉Bp174/103mmHg，右侧肱动脉Bp206/116mmHg，急性痛苦面容，。

?入院时：查体：T36.3℃，P61次/分，R20次/分，?神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，颈抵抗，克氏征阳性，余神经检查未见异常；

?神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射?既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒。

?既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约辅助检查

?头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。

?血常规示：WBC12.74×109/L，RBC4.49×1012/L，NEU11.5×109/L，NEU?.31%。

?血检四项：乙肝抗原（++），余为阴性。

?脑脊液常规+生化：血性，蛋白5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。

?肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血四项等未见明显异常。

辅助检查?头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎初步诊断

?1、蛛网膜下腔出血

?2、高血压病3级，极高危组

初步诊断?1、蛛网膜下腔出血?2、高血压病3级，极高危医嘱治疗

?①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、脱水：甘露醇、甘油果糖；③、清除氧自由基：依达拉奉；④、护胃：奥美拉唑；⑤、抗血管痉挛、控制血压：尼莫地平注射液；⑥、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。

?血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况，根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可给予脑脊液置换。6-317：30腰椎穿刺术有红色血性脑脊液流出，压力大于330mmH2o患者颅内压增高明显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米及人血白蛋白加强脱水降颅内压治疗。6-323：30开始反复发热，T37.5℃，给予加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。

医嘱治疗?①止血：6-氨基已酸、补充维生素K1及钙；②、?现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.4℃之间，颈强，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便

?现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.辅助检查

CT显示蛛网膜下腔内高密度影

辅助检查CT显示蛛网膜下腔内高密度影护理问题与诊断

P1：疼痛：头痛

与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关

P2：潜在并发症：再出血、脑疝

P3：恐惧

与剧烈头痛有关

P4：有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床

有关

护理问题与诊断P1：疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激P1：疼痛：头痛

相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关

预期结果：病人头痛缓解。

?护理措施：

1．

绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。?

2．

镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。

P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发P1：疼痛：头痛

3.防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。

脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。

P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：P1：疼痛：头痛

?4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。

?效果评价：

病人头痛得到缓解。

P1：疼痛：头痛?4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，P2:潜在并发症

相关因素：再出血、脑疝

预期结果：防止SAH。

护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。

3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。

4.保持乐观情绪，避免精神刺激。

效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.P2:潜在并发症相关因素：再出血、脑疝预期结果：防止SAP3:恐惧

相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关

预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措