精神科病史采集分析课件

精神病史采集与诊断思维分析方法

淮安市第三人民医院王建文

2022/10/271

精神科病历书写的几个环节一、临床资料的收集

完整的病史

系统的体格检查

神经系统检查

精神检查

实验室检查以及其它辅助检查2022/10/272病历书写和精神检查的重要性目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史和精神状态检查基础上，因此精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握分析临床资料的思维方法极为重要2022/10/273

知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等询问病史之前最好能先观察一下病人：体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助病史了解对象2022/10/275有针对性、耐心的采访病史不能带着先入为主印象片面收集资料关于精神症状的内容，善于在知情人报告的病史中寻找对诊断有价值的内容采集病史相关问题2022/10/276注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情缓解是完全/不完全，精神症状是否完全/部分消失，自知力的恢复情况等经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚

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特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。“幻觉妄想状态”

“抑郁妄想状态”

“言语运动性兴奋”（往往特指精神分裂症青春型、不协调性）

“精神运动性兴奋”（往往特指情感性精神障碍、协调性）、“幻觉伴兴奋”.

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前驱器精神症状判断1）远离家人和朋友、陷入社会孤独。

2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。

3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自言自语。

4）不修边幅、不打扮、衣着不整。

5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或哭、或显得无感情。

.2022/10/2710采集病史注意事项

医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌其烦地讲一大堆所谓“起病原因”，对精神病谈不到点子上或不愿意谈疾病的具体表现2022/10/2712发现每一个可疑“精神症状”的出现，都不能放过，能否被确定为精神症状.每一个症状都必须记录一个清楚、可靠的“典型事例”，“典型事例”并不是医生编的、提示性的、而是报告人的原始资料，任何时候都可以确信的问清每一个精神症状的关系（如幻觉、妄想、兴奋、抑郁、木僵、焦虑等），涉及症状与诊断的相互关系2022/10/2714

由重性精神症状向轻性症状追问

了解继发和原发的关系

杜绝启发式的了解病史，不能带着自己的印象和观点询问病情，这样容易忽视客观性和真实性2022/10/2715书写避免用“专业术语”，列出精神症状如主诉：

“幻觉妄想5年，近2月复发”。应写为：“多疑，凭空听见骂他的声音5年，加重2月”.

必需用形象化的语言描述病人的具体病情.真切和具体2022/10/2716病程长、病情复杂的病例，医生一定要耐心，绝不能单凭自己的经验闭门造车去编写病例.

要重视“三原”（原始症状、原始病历、原始诊断）

否定他人的诊断之前必须慎重、和有充分的依据

2022/10/2717精神症状涉及到酒、药，必须细问酒、药用量的增减和精神症状的关系，酒、药的“三性”特点

依赖性-精神和躯体的依从关系

戒断性-戒断性症状的出现

中毒性-驱体器官的损害性症状

判断病人目前的状态和处于哪一阶段2022/10/2718良好检查的基础是建立在医生具备娴熟的临床技能和对病人总体情况的了解.如门诊病人不可能允许医生有较长的时间去考虑分析，所以就要靠有丰富的临床经验，使用筛选方法，首先分清是“重性”还是“轻性”（自知力是判断的重要依据，）2022/10/2720

精神检查嫉讳开门见山直接讲出病人精神症状

如：你是不是对谁有怀疑？你们家人讲你有幻听？你的精神活动是不是受仪器控制等？

让病人充分自由联想、回忆，检查最初医生仅仅用“我想问你几个问题，你过去可能经历过也可能没有遇到过”

深入检查运用“还有什么”？“还有什么”？…2022/10/2721

PSE（现状检查）：配合ICD—9的诊断（140个症状，归纳为38组症状群）症状定义

APSE（简化现状检查）：30个重性精神症状SCAN（神经精神检查表）：配合ICD—10的诊断性症状定义

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阳性和阴性量表检查（

PANSS）

阳性症状7个（PositiveSymptoms）

阴性症状7个（NegativeSymptoms）

一般性症状16个（GeneralPsychosisSymptoms）

应用上述一个检查系统都可以全面了解精神症状2022/10/2724检查结束时,医生要尊重病人的意见,以良好友善的态度问病人:“对工作人员有什么要求建议?”实际上是对轻躁狂病人的又一次检查最后,判断自知力——对精神症状的认识和批判能力

分析思路原则捋顺病例,自圆其说,症状清楚,证据确凿,按照标准,诊断明确

2022/10/2726起病的原因和（诱因）是否在病中占据一定的作用;病程的特点是反复波动,间隙良好还是迁延不愈,经常不断发作,难以完全缓解要明确两个基本概念

波动是指疾病症状从未消失,好好坏坏,症状轻度中经常有重度发作反复是指疾病达到痊愈程度且至少稳定在三月以上,又可能因为一些因素而再次发病

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临床特点分析

1)、最初发生的精神症状或症状群的形成过程,继发和原发，初犯时的精神症状对于诊断、愈后的评估有重要的意义

2)、对病史中已有的精神症状要给以充分的肯定,与此同时必须询问有排除价值的重要症状

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5)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断轴1：临床表现轴2：人格诊断轴3：躯体情况轴4：心理社会和环境问题轴5：全面功能评估2022/10/2730

6)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断.例如:一个症状学为幻觉妄想状态,或者言语运动性兴奋，或者是具有离奇、不可理解的思维行为病人,我们的分析是要抓住两点：时间和临床症状2022/10/2731（1）时间小于两周---ICD-10，F23急性短暂性精神障碍，分类为F23．0：不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23．1：伴有精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23．2：急性精神分裂症样精神病性障碍急性短暂的精神病性障碍诊断标准

两周以内急性起病

存在典型的综合征

存在相应的急性应激2022/10/2732

所谓“相应的急性应激因素”指的是：当一件或多件在类似环境下对文化处境的大多数人构成应激的事件发生后，两周以内出现第一个精神症状.典型的应激状态是——亲人死亡，非预期性的失去工作、婚姻、朋友或受到严刑等.由于长期存在的痛苦或烦恼不应包括在本应激因素内.病人往往2—3个月恢复痊愈（常见几天或几周）2022/10/2733F23．0诊断基本要点

急性起病（两周内或更短的时间内从非精神病状态转变为明显的精神病性状态）

具有多种类型的幻觉及妄想，其类型和程度在每天或在同一天内不断变化

情绪变化也是如此；或

没有任何一组症状达到诊断精神分裂症，情感性精神病的标准2022/10/2734F23·1的诊断标准必须符合急性多形性精神病性障碍的标准—F23．0（1）（2）（3）：此外在明显的精神病临床相出现后的大部分时间内必须符合存在精神分裂症（F20·—）的诊断

2022/10/2735病程◆大于两周而小于一月（ICD—10）◆小于一月（CCMD—3）◆小于六月（DSM—Ⅳ，包括精神病性症状的前驱期和残留期）诊断：精神分裂症样精神病性障碍诊断标准：时间如上；症状已经达到足以诊断精神分裂症的要求2022/10/2736如果存在一整套相互关联的妄想，妄想往往持久、以致持续终生，没有确切的心境障碍症状存在，妄想内容变异较大，常常为关系、被迫害、疑病、受影响、或夸大性的，但也可与诉讼或嫉妒有关，整个妄想结构相对严密和固定；时间大于三个月。对此，应作出妄想性障碍（也称：偏执性精神障碍）2022/10/2737

存在脑器质性病变或明显的酒、药因素影响时，必须弄清他们的相互关系，没有确切的证据排除上述疾病可能，我们不能轻易作出精神分裂症的诊断2022/10/2738

如果一个病人存在高度言语运动性兴奋，其兴奋活动范围较小，有的病人多在床铺上折腾，轻度意识模糊（意识范围狭窄），精神症状发展快且不典型，有可疑的神经系统体征，万万切记！多考虑脑器质性精神障碍的可能，不能轻易作出功能性精神障碍的诊断2022/10/2739

脑外伤的病人发生癫痫误为癔病发作

一个兴奋的病人两周镇静药物治疗后，兴奋症状逐渐好转，但可能继而出现记忆和智能等认知功能方面的改变临床工作中我们可能经常遇到的是一个病人存在多种症状,如:幻觉和妄想的同时有情感障碍的症状混合在一起,在此种情况下,分析要注意三种情况2022/10/2740

1）首发症状的持续时间，如果是幻觉妄想的症状好了，情感症状依然十分明显而且持续存在，则应多考虑情感性精神障碍2）如果是情感性症状完全缓解，继而存在丰富的具有特征性的幻觉和妄想症状，当然要考虑精神分裂症的诊断2022/10/2741

3）如果在同一个病程中既有充分的情感性症状，又有丰富的精神分裂症的症状，两者