艾滋病的神经系统表现诊断治疗指南

艾滋病的神经系统表现诊断治疗指南【概述】获得性免疫缺陷综合征(acqtliredimmuI~odeficierIcysyndrome，AIDS)简称为艾滋病(AIDS)，其病原为逆转录病毒，称作人免疫缺陷病毒工型(hlmanimmunodeficierlcyvirustypeI，HIV-1)。HIV-1通过其特异性侵犯并消耗CD4(T4辅助细胞，T4helper)淋巴细胞破坏人的细胞免疫机制而致病。无临床症状称为HIV感染。当HIV感染造成疾病出现临床症状时称为AIDS。HIV感染直接造成的器官病损称为AIDS限定疾病(AIDS-definingill—nesses)。由于免疫机制缺乏，继发造成的疾病有新生物和感染性疾病，与HIV感染有关的疾病称为AIDS相关疾病。我国于1985年发现首例AIDS患者，至2002年卫生部报告经检查证实的已有HIV感染者30736例，AIDS病患者1594例。感染方式主要为异常性行为、静脉吸毒和母婴传染。AIDS患者66%为男性同性恋或双性恋，17％为异性恋加静脉吸毒者，4%的异性恋的性伴侣为AIDS患者，1％的患者曾输过血或用血制品来治疗血液病(如血友病)。HIV感染患者至少60％有神经系统并发症，神经系统症状作为AIDS的首发症状约占10％～20%。HIV具有亲神经性和亲淋巴性特点。HIV表面的gP120和T4淋巴细胞表面的CD4受体相结合而使HIV进入T4淋巴细胞，这种激活的T4淋巴细胞能通过血脑屏障(BBB)。此外激活的巨噬细胞也能通过BBB，其表面上也有CD4受体，不过细胞不会被HIV感染杀死，所以就成为HIV在中枢神经系统(CNS)中的储存库。另一方面，HIV也可以直接侵犯CNS组织。现在已从AIDS患者的脑脊液、脑活检组织、脊髓和周围神经中分离出HIV。神经轴任何一个水平都会感染HIV。脑膜炎、亚急性脑病(进展性痴呆)、局灶性脑损害、视网膜病、颅神经和周围神经病、运动系统疾患、脊髓病和多发性肌炎。病理所见远较临床表现为多，可能是因为全身症状太突出而使CNS表现淡化之故。神经损害可以是HIV直接侵袭，或是继发性机会感染或肿物侵袭所致。【临床表现】(一)HIV相关神经系统疾病综合征神经系统疾病可发生在HIV初次感染至血清转化到AIDS间的任何期间，甚或是AIDS的首发症状(痴呆和脊髓病)；神经系统任何部位皆可侵犯，包括多系统损害。神经系统疾病在感染早期可表现为暂时性，但在慢性感染期多表现为慢性进行性。HIV感染早期出现的神经系统疾病或综合征很多，其中以无菌性脑膜炎一最多见。所有这些综合征的临床表现和非HIV感染所致的疾病无不同之处。典型的病程为自限性。脑脊液表现为淋巴细胞异常增多，可达2×106／L(200／mm。)和出现寡克隆带。IgG，有助于和感染后疾病鉴别。HIV感染本身直接造成的器官病损称为AIDS限定疾病(AIDS—definingi11．nesses)，可出现下列表现：1．慢性或复发性脑脊液细胞增多患者可出现脑膜炎的临床症状，但多数只有脑脊液细胞增高而无临床症状。脑脊液异常表现为淋巴细胞增高，可高达2×106／L(200／mma)。慢性脑脊液淋巴细胞增高并不预示将会发生某种特殊的神经系统合并症。诊断时需排除继发性感染和肿瘤。2．HIV-1联合痴呆复合体或AIDS痴呆复合体(HADC或ADC)慢性HIV感染造成的认知功能障碍可轻可重，轻度认知功能障碍只有靠神经心理试验检查方能发现，但患者的日常生活不受影响。另外，患者也常合并轻度运动障碍，一般表现为运动减慢。严重的HIV痴呆患者称为HIV-1伴随痴呆复合体(HIV-1-associateddemerltiacomplex，HADC)，或称为AIDS痴呆复合体(AIDSdemerltiacomplex，ADC)。复合体(complex)是指行为、运动症状和体征的并存。其他名称还有亚急性脑炎、亚急性脑病或HIV脑炎等。AIDS痴呆复合体隐袭起病。临床表现为进行性皮质下痴呆。早期症状包括无欲、社会交往退缩、性欲减退、思维缓慢、注意力不集中和遗忘。精神症状突出，常常成为HIV感染的第一临床表现。精神症状表现为精神病、抑郁或躁狂。运动症状包括运动缓慢、下肢无力和步态共济失调。另外还可有头痛、震颤、癫痫发作、帕金森综合征，以及额叶释放症状。疾病多进行性发展，疾病晚期患者发展为无动性缄默、不活动、卧床不起和尿失禁。3．卒中综合征0．5％～8％的HIV患者发生脑血管疾病，尸检发现脑梗死的病例更多。卒中最易发生继发性感染或新生物。卒中综合征多为缺血性脑血管病，但HIV-联合血小板减少或弓形虫病并发的卒中则为脑出血。4．癫痫发作可发生于HIV感染的任何期间，发作形式可以是全身性或局限性。5．白质性脑病可见于急性或慢性HIV感染。临床可表现为急性暴发型和致死性白质性脑炎；多灶性空泡性白质性脑病，表现为病情发展急速的痴呆；或难以与多发性硬化鉴别的复发一缓解型白质性脑病。这些综合征的病理机制不详。6．慢性进行j生脊髓病(空泡性脊髓病)其特征性临床表现为进行性痉挛性截瘫、共济失调和尿失禁。7．周围和自主神经病可发生在HIV感染但无其他症状的患者，特别是晚期患者。临床上表现形式多变，尚无固定特点。8．远端感觉运动周围神经病是AIDS患者最常见的周围神经病，随疾病进展而发病率增高。临床症状包括疼痛、烧灼性感觉迟钝(burningdysethesia)、手套袜套型感觉减退、轻度肌肉萎缩和无力，以及踝反射消失等。9．疼痛综合征疼痛有时可极严重。治疗困难。10．肌病不常见。临床特征表现为近端肢体无力，轻度肌酸激酶增高和肌电图呈肌病表现。病理发现包括肌纤维变性，伴有或不伴有炎性细胞浸润。(二)机会感染和新生物(opportunisticinfectionsandneoplasma)1．机会感染的病原造成机会感染以及新生物的病原种类繁多，包括病毒、细菌、寄生虫、真菌和新生物，而这些病原可累及中枢和周围神经系统的所有部位，从而出现多种临床表现和综合征，包括脑膜炎、弥散性脑病或脑炎、局限性脑综合征和癫痫、脑血管综合征、运动疾病、脊髓综合征、颅神经和周围神经疾病，以及肌炎等。2．机会感染的种类和肿瘤(1)脑膜炎：可以是病毒性、真菌性、分枝杆菌性(MAD或肿瘤性。隐球菌性脑膜炎很常见。HIV感染可引起无菌性脑膜炎，有时反复发生，有时伴发颅神经病。(2)病毒性脑炎和其他病因的脑病：最常见的是巨细胞病毒脑炎，单纯疱疹脑炎和带状疱疹脑炎较少见。此外，鸟、胞内分枝杆菌(mycobacteriumavium-intracellulare)复合体感染、弓形虫病和淋巴瘤也可造成弥散性脑病。在机会感染造成局灶性脑综合征的病因中，最常见的是弓形虫病、进行性多灶性白质脑病和脑脓肿。脑脓肿除常见的化脓菌外，还可见少见的菌属，如诺卡菌、李斯特菌等。(3)神经梅毒：HIV和梅毒双重感染患者的临床过程不同于单纯梅毒感染者。如脑脊液VDRL试验偶可无反应，脑脊液由于先前HIV感染造成的异常，使得梅毒感染附加的脑脊液异常难以解释。(4)结核性脑膜炎、非典型分枝杆菌脑感染和结核瘤：HIV感染患者有感染神经系统结核病的高度危险性。传统的抗结核药物一般有效。对非典型分枝杆菌可预防使用clarithromycin、biaxin或rifabutin、mycobutin，治疗采用(5)弓形虫病(toxoplamosis)：弓形虫病是AIDS患者颅内占位病变最常见的原因。典型的临床表现是慢性进行性局限性神经系统体征和癫痫发作。一些患者的临床表现为亚急性脑病。(6)进行性多灶性白质脑病(PML)：AIDS患者PML的发病率在1．0％～5．3％。少胶质细胞的溶解酶病毒感染，造成脱髓鞘和进行性局灶性神经系统体征。PML可作为AIDS的首发症状出现，此时的免疫缺损尚不甚严重。(7)原发性CNS淋巴瘤：AIDS患者的中枢神经系统受淋巴瘤累及有两种：一为全身的非Hodgkin淋巴瘤播散及软脑膜所致，一为原发性CNS淋巴瘤。其他肿瘤还有转移性Kaposi肉瘤，而原发性胶质瘤罕见。(8)运动疾病：多是由于脑梗死和弓形虫病所致。运动障碍有肌阵挛、帕金森样震颤、强直、核上性眼肌麻痹、肌张力障碍、舞蹈病、半侧投掷症和节段性肌阵挛等，偶可见核上性眼肌麻痹、肌阵挛、帕金森综合征。(9)脊髓感染：脊髓炎可以是HSV、CMV、带状水痘(VZV)以及分枝杆菌、化脓菌和弓形虫病直接感染的结果。前角细胞损害可见于严重的CMV神经根病。淋巴瘤或浆细胞瘤可导致脊髓压迫症。(10)颅神经病：常为反复发作的HIV脑膜炎的结果，其他感染如带状疱疹、CMV、隐球菌、分枝杆菌和软脑膜淋巴瘤也可参与其中。孤立的面神经麻痹有可能是急性HIV感染。(11)感染性视网膜病和其他感染：感染性视网膜病多因弓形虫病、巨细胞病毒感染所致，白色念珠菌感染和球孢子菌感染也可造成视网膜病变。多发性神经根炎或马尾综合征见于巨细胞病毒感染。肌病和坏死性肌炎也有报道。【诊断要点】HIV感染的神经系统疾病的诊断包括两方面：HIV感染的诊断和神经系统病变的诊断。(一)诊断凡有低热、无力、不适、咽痛、关节痛、全身淋巴结肿大和腹泻等症状，如有不正常性交史、吸毒史或曾接受输血治疗者应疑为HIV感染。应耐心劝说和解释，打消顾虑和取得信任方能取得确切的感染史。HIV感染的体征有：一般情况差、虚弱、消瘦、苍白、全身淋巴结肿大、肝脾可肿大或正常，有时伴胸水、腹水、心包积液等。(二)实验室检查1．周围血象常显示淋巴细胞减少。特别是CD4+阳性细胞数特异减少。血清γ一球蛋白增高。2．HIV抗体诊断HIV感染靠检查血清的HIV抗体，常用酶联免疫吸附试验(ELISA)作为筛选试验。3．脑脊液检查可能正常，也可能属轻度异常，与HIV感染的严重性不相称。但培养阳性有助于真菌、分枝杆菌或淋巴瘤性脑膜炎的诊断。寡克隆区带常呈阳性结果。脑脊液中特异性HIV抗体曾被放射免疫法检出，然而病毒培养常为阴性，用免疫染色法有时可见阳性结果。4．脑电图可发现弥漫性或局灶性异常，多为代谢性脑病的表现。肌电图检查对诊断周围神经病或肌病有帮助。5．头颅CT和MRI对诊断局灶性病变有帮助。如弓形虫病的深部脓肿和多发性脓肿作头颅CT可以确诊，还可看到占位效应。PML在头颅上可见白质病变。头颅CT还可用于治疗效果的观察，如病灶范围缩小、占位效应消失等。MRI较CT更为敏感，显示脓肿、白质病变等更清楚。6．脑活检一般可在CT立体定向下操作，对脑组织的损害不重。神经活检对诊断HIV感染的周围神经病或肌病有用。7．脊髓病如脑脊液蛋白高于1000mg／L(100mg／d1)时，应作脊髓MRI，以明确有无脊髓压迫症或其他病变的存在。【治疗方案及原则】HIV感染患者可存活10~20年。但在存活期的任何时间都可发生全身和神经系统的继发性疾病，HIV感染和多系统疾病共存，这就需要经常的多学科的观察、评价和协同治疗。(一)神经系统疾病的治疗神经系统HIV的诊断一旦确立，应立即转到传染病医院作专门的治疗：治疗HIV感染本身，治疗机会感染和肿瘤的继发疾病。1．HIV感染的抗逆转录病毒药物治疗抗逆转录病毒药物强力联合治疗，使AIDS从死亡性疾病变为慢性疾病。常见的机会感染的发病率也因采取预防感染治疗而下降。抗逆转录病毒药物现已有三类15种被批准使用，正在开发和研制的药物还很多。目前临床上常用的有：(1)核苷逆转录酶抑制剂(nucleosidereversetranscriptaseinhibitor)：该类药物能结合RNA基因组的DNA转录，终止DNA的合成，从而阻断病毒复制。这类药包括齐多夫定(zidovudine)、去羟肌苷(didanosine)、扎西他滨(zalcitabine)、司坦夫定(stavudine)、拉米夫定(1amivudine)、阿巴卡韦(abacavir—ziagen)。(2)非核苷逆转录酶抑制剂(nonnucleosidereversetranscriptaseinhibi—tot)：包括奈韦拉平(nevirapine-vitamune)、地拉韦定(delavirdinemesv—late)、依非韦伦(efavirenz-sustiva)。(3)核苷酸逆转录酶抑制剂(nucleotidereversetranscriptaseinhibitor)：现只有类核苷逆转录酶抑制剂adefovirdipivoxil。(4)蛋白酶抑制剂(proteaseinhibitor)：包括ritonavir-norvir、saquinavirmesylate—invirase、fortovase、硫酸茚地那韦(indinavir-crixivan)、nelfinavir_viracept、amprenavir。齐多夫定(zidovudine，AZT)是常用的抗逆转录病毒药物，其有明显的阻断病毒复制作用。短程治疗表明AZT能抑制病毒复制，增强免疫功能，使继发性感染自发好转，从而使患者得以接受别的治疗。不良反应为骨髓抑制。但停药后AIDS症状又会复发。AZT可进人血脑屏障，可能对CNS中的HIV有作用，对HIV脑病的初步报告令人鼓舞。2．继发性机会感染和恶性肿瘤的治疗在治疗HIV感染的同时，加用针对不同机会感染和肿瘤的治疗手段，如磺胺嘧啶(sulfadiazine)和乙胺嘧啶(pyrimethamine)用于弓