支气管镜指南-课件教学讲义

支气管镜指南课件支气管镜指南课件肺部解剖

肺部解剖肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。肺的解剖及分段肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。肺的解剖及分段支气管镜指南-课件教学讲义支气管镜指南-课件教学讲义支气管镜指南-课件教学讲义肺的解剖及分段肺的解剖及分段会厌会厌声门声门声门声门气管气管隆突隆突右上叶右上叶右上叶尖段右上叶尖段右上叶后段右上叶后段右上叶前段右上叶前段右中间干右中间干右中叶右中叶右下叶背段右下叶背段右基底干右基底干右下叶前基底段右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶外基底段右下叶后基底段右下叶后基底段左主支气管左主支气管左上叶支气管左上叶支气管左上叶上部（1）左上叶上部（1）左上叶上部（2）左上叶上部（2）左舌叶左舌叶左下叶支气管左下叶支气管左下叶背段左下叶背段左下叶基底干左下叶基底干左下叶内前基底段左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶外基底段左下叶后基底段左下叶后基底段

支气管镜分类

支气管镜分类：1

纤维支气管镜（纤支镜）直径5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种2

电子支气管镜：直径5.3

mm、3.8mm分别有2.0

mm和1.2mm活检孔道。3结合型支气管镜：直径4.0mm和2.8mm，分别有2.0

mm和1.2mm活检孔道。

支气管镜分类

支气管镜分类：选择合适支气管镜1

新生儿到青少年各年龄组：直径2.8mm和3.6

mm的支气管镜。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。2

一岁以上到青少年各年龄组：直径4.0mm和5.0mm的支气管镜。其活检孔道较粗2.0mm，可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗选择合适支气管镜1新生儿到青少年各年龄组：术前准备、麻醉操作和监护

l.术前准备：(1)支气管镜术前检查常规：除必需的检查如血常规、凝血功能、肝功能、胸X线片或胸部CT、血气分析、心电图、肺功能以外，为避免操作中的交叉感染，还需进行乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检。全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。术前准备、麻醉操作和监护

l.术前准备：(2).签署知情同意书：无论采取局麻或全麻，医生应对所有接受检查的儿童，以医师法和医学伦理学为指导原则，向家长或其监护人说明支气管镜术的目的、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是4

～5岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。

(2).签署知情同意书：无论采取局麻或全麻，医生应对所有接受(3)支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急预案。(3)支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊(4)支气管镜术急救准备：

术前常规准备急救药品如肾上腺素、支气管舒张剂、止血药物、地塞米松等；急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。(4)支气管镜术急救准备：（5）患儿术前6

h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水。（5）患儿术前6

h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水。麻醉方法(1)采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“边麻边进”方法）：术前30min肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg,以尽可能减少检查时迷走神经刺激引起的心率减慢和气道分泌物增多。术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。静脉注射咪唑安定0.l～0.3mg/kg。经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将1%

～2%利多卡因1～2

ml，经活检孔道喷洒到喉及周围。麻醉方法(1)采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“(2)静脉复合全麻：静脉应用丙泊酚为主，复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种还有吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉。(2)静脉复合全麻：静脉应用丙泊酚为主，复合芬太尼、瑞芬太尼（3）.操作和术中监护：注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后，观察气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先检查健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细胞涂片或活检。（3）.操作和术中监护：注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃疡，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心电图及无创血压。在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心4.术后监护：支气管镜操作完成后应继续监测血氧饱和度及心电图，并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。术后2h方可进食、进水。术后监护期间根据患儿情况可以继续吸氧、雾化、吸痰保持呼吸道通畅。4.术后监护：适应证

1.气管，支气管肺发育不良和畸形2.肺不张3.咯血或痰中带血4.慢性咳嗽及反复呼吸道感染5局限性喘鸣6肺部团块状病变7.肺部弥漫性疾病8.肺部感染性疾病适应证

1.气管，支气管肺发育不良和畸形9.支气管-肺结核IO.取除气道异物ll.气管支气管裂伤或断裂12.气管插管13.胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助14.在儿科重症监护室（PICU）的应用9.支气管-肺结核禁忌证l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2.心脏功能严重减退，有心力衰竭者3.高热患者。4.活动性大咯血者5.严重营养不良，身体状况太衰弱者禁忌证l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。并发症l.麻醉药物过敏2.出血3.发热4.喉头水肿5.支气管痉挛6.紫绀或缺氧7.窒息8气胸、纵膈气肿并发症l.麻醉药物过敏谢谢！谢谢！肾脏疾病的诊断思路与技巧

庄震2006.2.28肾脏疾病的诊断思路与技巧

庄震53前言随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。前言随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾54

肾脏疾病

肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性55

肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括56因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会571.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿

大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5岁～6岁的小孩和一个高大的成年人,3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日>3.5g外,还要用1.73m2体表面积来校正。1.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿58判定是否为肾病综合征低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。判定是否为肾病综合征低蛋白血症59判定是否为肾病综合征高脂血症大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。判定是否为肾病综合征高脂血症60判定是否为肾病综合征水肿肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。判定是否为肾病综合征水肿612.排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。2.排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎62过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周～8周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA升高,血冷球蛋白多阳性。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征过敏性紫癜性肾炎排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征63糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征糖尿病肾病排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征64肿瘤(1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肿瘤排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征65肿瘤(2)何杰金氏病:①多见于中年男性;②突出地表现为浅表淋巴结肿大;③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;⑤饮酒后淋巴结疼痛;⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肿瘤排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征66肾淀粉样变好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾淀粉样变排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征67遗传性肾病除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%～50%病人有神经性耳聋,3%～20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征遗传性肾病排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征68先天性肾病综合征有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征先天性肾病综合征排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征69毒素及过敏有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征毒素及过敏排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征70乙肝相关性肾炎及其它(1)有HBV感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBsAg提示乙肝病毒在肾组织复制)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征乙肝相关性肾炎及其它排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综71另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、72微小病变(MCD)(1)临床特点:①小孩多见;②浮肿明显,大量蛋白尿;③90%对激素敏感;④经常复发,复发率高达60%;⑤血压升高少见,血尿少见;⑥选择性蛋白尿;⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;⑧若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:①上皮细胞足突融合;②基底膜无电子致密物沉着;③阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。3.确定原发性肾病综合征病理类型微小病变(MCD)3.确定原发性肾病综合征病理类型73系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(1)临床特点:①占肾活检病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;②男性多于女性,好发于青少年;③50%有前驱感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。(2)病理特点:①系膜区细胞增多;②基质增宽;③有C1q沉着;④内皮细胞无增生;⑤基膜无改变;⑥上皮细胞无改变。确定原发性肾病综合征病理类型系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)确定原发性肾病综合征病理类74局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:①本病多发生于青少年男性,起病隐匿;②3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;③常有血压增高;④可发展至肾衰;⑤多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。(2)病理特点:①节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;②局灶性:一个肾小球部分硬化;③多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;④可与MCD合并;⑤可与MsPGN合并。确定原发性肾病综合征病理类型局灶节段性肾小球硬化(FSGS)确定原发性肾病综合征病理类型75膜性肾病(MN)(1)临床特点:①大部分年龄大于40岁,男性多于女性;②30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿;③大部分肾功能好,5年～10年可出现肾功能损害;④20%～35%可自行缓解,60%～70%早期MN对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;⑤本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。(2)病理特点:①上皮下免疫复合物沉着;②基底膜增厚与变形。确定原发性肾病综合征病理类型膜性肾病(MN)确定原发性肾病综合征病理类型76膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)(1)临床特点:①70%有前驱感染史;②几乎所有的患者均有血尿;③肾功能损害、高血压及贫血出现较早;④50%～70%病例有血情C3降低。(2)病理特征:①基底膜增厚;②系膜细胞增生确定原发性肾病综合征病理类型膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)确定原发性肾病综774.了解并发症感染是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。4.了解并发症感染78了解并发症血栓及栓塞血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因:(1)血液浓缩(有效循环血量减少);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失,造成抗凝功能低下;(4)抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;(5)免疫损伤,凝血因子的激活;(6)血小板功能亢进;(7)利尿剂的应用;(8)糖皮质激素的应用。因此,肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10%～40%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。了解并发症血栓及栓塞79了解并发症急性肾衰竭肾病综合征患者可因大量蛋白尿→血浆蛋白减少→血浆胶体渗透压降低→水分渗透到组织间隙→血容量不足→肾血流量下降→诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿→压迫肾小管,以及大量蛋白管型→阻塞肾小管所致。多发生在50岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。了解并发症急性肾衰竭805.原发性肾病综合征是否对激素敏感的预测

(1)血尿:有血尿者多对激素不敏感;(2)血压:血压高者多对激素不敏感;(3)肾功能:肾功能不好者多对激素不敏感;(4)尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP阳性者多对激素不敏感;(5)尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对激素敏感,反之则不敏感;(6)年龄:年龄越小对激素越敏感,>45岁的患者多对激素不敏感;(7)有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感;(8)病理类:MCD、轻度MsPGN多对激素敏感,早期MN对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。5.原发性肾病综合征是否对激素敏感的预测(1)血81支气管镜指南课件支气管镜指南课件肺部解剖

肺部解剖肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。肺的解剖及分段肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。肺的解剖及分段支气管镜指南-课件教学讲义支气管镜指南-课件教学讲义支气管镜指南-课件教学讲义肺的解剖及分段肺的解剖及分段会厌会厌声门声门声门声门气管气管隆突隆突右上叶右上叶右上叶尖段右上叶尖段右上叶后段右上叶后段右上叶前段右上叶前段右中间干右中间干右中叶右中叶右下叶背段右下叶背段右基底干右基底干右下叶前基底段右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶外基底段右下叶后基底段右下叶后基底段左主支气管左主支气管左上叶支气管左上叶支气管左上叶上部（1）左上叶上部（1）左上叶上部（2）左上叶上部（2）左舌叶左舌叶左下叶支气管左下叶支气管左下叶背段左下叶背段左下叶基底干左下叶基底干左下叶内前基底段左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶外基底段左下叶后基底段左下叶后基底段

支气管镜分类

支气管镜分类：1

纤维支气管镜（纤支镜）直径5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm等几种2

电子支气管镜：直径5.3

mm、3.8mm分别有2.0

mm和1.2mm活检孔道。3结合型支气管镜：直径4.0mm和2.8mm，分别有2.0

mm和1.2mm活检孔道。

支气管镜分类

支气管镜分类：选择合适支气管镜1

新生儿到青少年各年龄组：直径2.8mm和3.6

mm的支气管镜。其有-1.2mm的活检孔，可进行吸引、给氧、灌洗、活检和刷检。2

一岁以上到青少年各年龄组：直径4.0mm和5.0mm的支气管镜。其活检孔道较粗2.0mm，可进行吸引、灌洗和用于支气管黏膜、肺活检和介人治疗选择合适支气管镜1新生儿到青少年各年龄组：术前准备、麻醉操作和监护

l.术前准备：(1)支气管镜术前检查常规：除必需的检查如血常规、凝血功能、肝功能、胸X线片或胸部CT、血气分析、心电图、肺功能以外，为避免操作中的交叉感染，还需进行乙型肝炎和丙型肝炎血清学指标、HIV、梅毒等特殊病原的检。全身麻醉（简称全麻）的患儿还应接受肝肾功能检查，以评估患儿对麻醉药物的耐受情况。术前准备、麻醉操作和监护

l.术前准备：(2).签署知情同意书：无论采取局麻或全麻，医生应对所有接受检查的儿童，以医师法和医学伦理学为指导原则，向家长或其监护人说明支气管镜术的目的、操作检查中及麻醉的可能并发症，并签署知情同意书。全麻的患儿还应由麻醉医师与监护人另签署麻醉同意书。询问有无对麻醉药物过敏病史。特别是4

～5岁以上的儿童，应配合进行心理护理，尽量消除其紧张和焦虑，取得患儿的配合。

(2).签署知情同意书：无论采取局麻或全麻，医生应对所有接受(3)支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊酚等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用，以及患儿本身呼吸系统疾病的原因，均可能造成患儿在检查操作过程中出现呼吸抑制和低氧血症，喉、气管、支气管痉挛，血压下降及心律失常等。因此，术前应做好对患儿麻醉方法的选择以及对于麻醉及手术耐受程度的评估。对新生儿及有严重呼吸困难患儿更需做好评估，并做好应急预案。(3)支气管镜术术前评估：由于镇静和麻醉药物如眯唑安定和丙泊(4)支气管镜术急救准备：

术前常规准备急救药品如肾上腺素、支气管舒张剂、止血药物、地塞米松等；急救及监护设备如氧气、吸引器、复苏气囊、气管插管、脉搏血氧监护仪等。(4)支气管镜术急救准备：（5）患儿术前6

h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水。（5）患儿术前6

h禁食固体食物和奶液，术前3h禁水。麻醉方法(1)采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“边麻边进”方法）：术前30min肌肉注射阿托品0.01～0.02mg/kg,以尽可能减少检查时迷走神经刺激引起的心率减慢和气道分泌物增多。术前用1%一2%利多卡因喷鼻咽部。静脉注射咪唑安定0.l～0.3mg/kg。经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将1%

～2%利多卡因1～2

ml，经活检孔道喷洒到喉及周围。麻醉方法(1)采用利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉方法（简称“(2)静脉复合全麻：静脉应用丙泊酚为主，复合芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼之一种还有吸入氧化亚氮和七氟烷诱导及维持麻醉。(2)静脉复合全麻：静脉应用丙泊酚为主，复合芬太尼、瑞芬太尼（3）.操作和术中监护：注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌及声门后，观察会厌有无塌陷、声带运动是否良好及对称；进入气管后，观察气管位置、形态，黏膜色泽，软骨环的清晰度，窿突的位置等。然后观察两侧主支气管和自上而下依次检查各叶、段支气管。一般先检查健侧再查患侧，发现病变可留取分泌物、细胞涂片或活检。（3）.操作和术中监护：注意观察鼻腔、咽部有无异常；见及会厌病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气管黏膜外观，有无充血、水肿、坏死及溃疡，有无出血及分泌物；管腔及开口是否通畅、有无变形，是否有狭窄及异物、新生物。检查时尽量保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，刺激管壁引起咳嗽、支气管痉挛及损伤黏膜。操作技术应熟练、准确、快捷，尽量缩短操作时间。病灶不明确时先查右侧后查左侧。检查过程中注意观察各叶、段支气在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心电图及无创血压。在支气管镜术中必须全程对患儿进行监护，一般监测血氧饱和度、心4.术后监护：支气管镜操作完成后应继续监测血氧饱和度及心电图，并观察有无呼吸困难、咯血、发热等。术后2h方可进食、进水。术后监护期间根据患儿情况可以继续吸氧、雾化、吸痰保持呼吸道通畅。4.术后监护：适应证

1.气管，支气管肺发育不良和畸形2.肺不张3.咯血或痰中带血4.慢性咳嗽及反复呼吸道感染5局限性喘鸣6肺部团块状病变7.肺部弥漫性疾病8.肺部感染性疾病适应证

1.气管，支气管肺发育不良和畸形9.支气管-肺结核IO.取除气道异物ll.气管支气管裂伤或断裂12.气管插管13.胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助14.在儿科重症监护室（PICU）的应用9.支气管-肺结核禁忌证l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。2.心脏功能严重减退，有心力衰竭者3.高热患者。4.活动性大咯血者5.严重营养不良，身体状况太衰弱者禁忌证l.肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。并发症l.麻醉药物过敏2.出血3.发热4.喉头水肿5.支气管痉挛6.紫绀或缺氧7.窒息8气胸、纵膈气肿并发症l.麻醉药物过敏谢谢！谢谢！肾脏疾病的诊断思路与技巧

庄震2006.2.28肾脏疾病的诊断思路与技巧

庄震134前言随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。前言随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾135

肾脏疾病

肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性136

肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括137因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会1381.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿

大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5岁～6岁的小孩和一个高大的成年人,3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日>3.5g外,还要用1.73m2体表面积来校正。1.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿139判定是否为肾病综合征低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。判定是否为肾病综合征低蛋白血症140判定是否为肾病综合征高脂血症大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。判定是否为肾病综合征高脂血症141判定是否为肾病综合征水肿肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。判定是否为肾病综合征水肿1422.排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。2.排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎143过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周～8周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA升高,血冷球蛋白多阳性。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征过敏性紫癜性肾炎排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征144糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征糖尿病肾病排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征145肿瘤(1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肿瘤排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征146肿瘤(2)何杰金氏病:①多见于中年男性;②突出地表现为浅表淋巴结肿大;③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;⑤饮酒后淋巴结疼痛;⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肿瘤排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征147肾淀粉样变好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾淀粉样变排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征148遗传性肾病除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%～50%病人有神经性耳聋,3%～20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征遗传性肾病排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征149先天性肾病综合征有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征先天性肾病综合征排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征150毒素及过敏有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征毒素及过敏排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征151乙肝相关性肾炎及其它(1)有HBV感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBsAg提示乙肝病毒在肾组织复制)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征乙肝相关性肾炎及其它排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综152另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、153微小病变(MCD)(1)临床特点:①小孩多见;②浮肿明显,大量蛋白尿;③90%对激素敏感;④经常复发,复发率高达60%;⑤血压升高少见,血尿少见;⑥选择性蛋白尿;⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;⑧若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:①上皮细胞足突融合;②基底膜无电子致密物沉着;③阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。3.确定原发性肾病综合征病理类型微小病变(MCD)3.确定原发性肾病综合征病理类型154系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(1)临床特点:①占肾活检病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;②男性多于女性,好发于青少年;③50%有前驱感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。(2)病理特点:①系膜区细胞增多;②基质增宽;③有C1q沉着;④内皮细胞无增生;⑤基膜无改变;⑥上皮细胞无改变。确定原发性肾病综合征病理类型系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)确定原发性肾病综合征病理类155局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:①本病多发生于青少年男性,起病隐匿;②3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;③常有血压增高;④可发展至肾衰;⑤多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。(2)病理特点:①节段