2022年医学专题-心衰-心脏移植前心衰患者的筛选和评价

心脏(xīnzàng)移植前心衰患者的筛选和评价阜外心力衰竭中心心脏(xīnzàng)移植病房黄洁第一页，共二十八页。心脏移植的国内外现状心脏移植适应症及筛选流程心脏移植禁忌症及影响其成功的术前因素心脏移植候选者条件变迁我国心脏移植面临的问题第二页，共二十八页。UCHSCHTX（C/D期）BEST/布新洛尔(C期）COPERNICUS/卡维地洛（C期

）COMPANION/CRT-D）（C期）RALES/螺内酯(C期）Consensus/依那普利1985-86（C/D期）U.Minnesota1979-84(C/D期

）Consensus/安慰剂1985-86

(C/D期)C/D期心衰病人心脏移植后存活率优于药物＋器械(qìxiè)疗法心脏移植与药物和器械治疗(zhìliáo)心衰效果比较Braunwald’sHeartDisease5thedition

心脏移植国内外现状第三页，共二十八页。ISHLT与阜外医院Kaplan-Meier生存(shēngcún)曲线

围术期生存率：阜外(98.1%)ISHLT(94.0%)心脏移植国内外现状第四页，共二十八页。ISHLT心脏移植例数与死亡(sǐwáng)风险ISHLT心脏移植国内外现状第五页，共二十八页。阜外与美国(měiɡuó)最大移植中心手术量心脏移植国内外现状第六页，共二十八页。2011年全国各中心(zhōngxīn)手术量分布中国注册登记系统(xìtǒng)概况心脏移植国内外现状第七页，共二十八页。全世界近10年心脏(xīnzàng)移植数量分布心脏移植(yízhí)国内外现状第八页，共二十八页。

ISHLT2011成人心脏移植存活病人功能(gōngnéng)状态

Cross-SectionalAnalysis(Follow-ups:1995-June2010)心脏移植国内外现状第九页，共二十八页。

心脏(xīnzàng)移植适应症严重心衰需要持续静脉应用正性肌力药物严重心衰(NYHAⅢ～Ⅳ级)虽应用最佳药物治疗，但短期预后仍差限制性或肥厚性心肌病有NYHAⅢ～Ⅳ级症状经过最佳药物治疗，仍能记录到心肌缺血的难治性心绞痛，并且无法(wúfǎ)行血管成形术治疗，并且估计短期预后差虽经最佳药物和/或器械治疗，仍有再发或难治的恶性室性心律失常复杂先心病呈进行性心衰(体循环或静脉充血)

，无法手术或介入修复左心发育不全综合征确定的心肌来源低分化肿瘤，无法手术切除并且无转移证据心脏移植国内外现状第十页，共二十八页。难治性心衰患者(huànzhě)正性肌力药物依赖？？心衰进展(jìnzhǎn)，血压低，终末器官损害是否移植机械(jīxiè)辅助临终关怀不需卧床？？

是

否MaxVO2，HFSS，SHFM预后参数评价SHFM心脏移植筛选流程A2010;122:173-183校正可逆性因素缺血,毒素,非甾体类药优化药物治疗评估缺血心肌的存活

瓣膜病严重程度决定可否常规外科手术第十一页，共二十八页。

有活动能力患者进入移植名单MaxVO2<10ml/min/kgSHFM生存率1年<80%HFSS中高危慢性心衰状态反复评价移植时机MaxVO2测试SHFM预估生存率HFSS计算不适宜移植MaxVO2>14ml/min/kgSHFM生存率1年>90%HFSS低危HTx2010;122:173-183非HTxB心脏移植(yízhí)筛选流程第十二页，共二十八页。运动耐量MaxVo2和SBP预测

慢性(mànxìng)心力衰竭生存心脏移植适应症及筛选流程第十三页，共二十八页。无干预(gānyù)西雅图评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程第十四页，共二十八页。ICD干预(gānyù)西雅图评分（SHFM）心脏移植适应症及筛选流程第十五页，共二十八页。心力衰竭存活(cúnhuó)评分（HFSS）HFSS危险分层HFSS评分一年存活率（非移植)低危HFSS≥8.1088±4%中危HFSS7.20~8.0960±6%高危HFSS≤7.1935±10%心脏移植适应症及筛选流程项目数值（x）系数（β）乘积缺血性心肌病1+0.6931+0.6931静息心率90+0.0216+1.9440LVEF17-0.0464-0.7888平均血压80-0.0255-2.0400IVCD（QRS>120ms）0+0.60830Vo2max16.2-0.0546-0.8845血钠132-0.0470-6.2040第十六页，共二十八页。适应症标准禁忌症标准绝对心脏(xīnzàng)移植心脏(xīnzàng)移植禁忌症

相对(xiāngduì)第十七页，共二十八页。系统性疾病，预计生存期<2年，如5年内活动/近期发现实体器官/血液系统的恶性肿瘤（白血病，PSA持续增高的低度恶性前列腺肿瘤）频繁机会性感染的AIDS系统性红斑狼疮，累及多系统活动性淀粉样变性不可恢复的肾脏(shènzàng)或者肝脏功能衰竭严重阻塞性肺疾病（FEV1<1L/min）不可逆的肺动脉高压

心脏移植(yízhí)绝对禁忌症2010;122:173-183心脏(xīnzàng)移植禁忌症第十八页，共二十八页。年龄>72岁活动性感染活动性消化性溃疡严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变)严重外周/中枢血管(xuèguǎn)疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病有症状的颈动脉狭窄；踝臂指数<0.7；未矫正的腹主动脉瘤>6cm病理性肥胖(BMI

>35kg/m2)或恶液质(BMI

<18kg/m2)心脏(xīnzàng)移植相对禁忌症2010;122:173-183心脏(xīnzàng)移植禁忌症第十九页，共二十八页。肌酐>2.5mg/dl，或肌酐清除率<25ml/min(心肾联合移植）胆红素>2.5mg/dl，GPT增高3倍+，未使用华法令INR>1.5严重肺功能不全，FEV1<正常值的40%6-8周内肺梗死难以控制的高血压不可逆的神经或者神经肌肉疾病活动性精神疾病/社会心理的不利因素6个月内药物，烟草(yāncǎo)，或者酒精滥用史100天内肝素诱导的血小板减少史心脏(xīnzàng)移植相对禁忌症2010;122:173-183心脏(xīnzàng)移植禁忌症第二十页，共二十八页。

ISHLTISHLTJHeartLungTransplant.2011Oct;30(10):1071-1132

影响心脏移植成功(chénggōng)的主要术前危险因素术前PVR水平(shuǐpíng)与心脏移植生存率

Kaplan-MeierSurvivalbyPVR

(Transplants:1/2002-6/2009第二十一页，共二十八页。肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征：

PVR>5Woodunits

PVRI>6TPG超过16-20mmHg若PAS＞60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加若应用血管扩张剂后PVR能够降低到<2.5Woodunits但同时SBP<85mmHg,仍然(réngrán)存在术后右心衰和死亡高风险术前肺高压与移植心脏急性(jíxìng)右心衰风险影响心脏移植成功的主要术前危险因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

跨肺压差TPG[PAMP−PCWP];肺动脉阻力(zǔlì)

PVR[TPG/COWoodunits];肺动脉阻力指数PVRI[TPG/CI].第二十二页，共二十八页。

(N=10,547)ISHLTJHeartLungTransplant.2010;29(10):1083-1141

成人术前肌酐与术后1,5年死亡(sǐwáng)相对危险度

RelativeRiskwith95%ConfidenceLimits(1/2003-6/2008)影响心脏移植成功的主要术前危险因素第二十三页，共二十八页。1993年Bethesda大会将血肌酐＞2mg/dl或Ccr＜50ml/min作为不可逆肾功能不全的标准2/3美国中心将血肌酐＞3mg/dl作为绝对禁忌症43％德国中心，将血肌酐＞5mg/dl作为不可逆肾功能不全的绝对禁忌(jìnjì)征，而另外43％中心则认为达到此水平是相对禁忌症。

心脏移植禁忌症评估(pínɡɡū)—肾功能不全影响心脏移植成功的主要术前危险因素JHeartLungTransplant.2006;25(9):1024-1142

第二十四页，共二十八页。允许(yǔnxǔ)进入心脏移植等待者条件变迁1999年2009年PVR固定PVR>6WU，可静脉正性肌力药试验,固定PVR>6WU，可静脉正性肌力药/西地那非/机械辅助试验年龄<65岁<72岁糖尿病终末器官最小程度受累使用胰岛素终末器官中度受累联合移植恶性肿瘤远期的低度恶性肿瘤适当治疗可行移植感染不适宜机械辅助植入相关感染可行移植抗群体反应抗体阳性提前用免疫抑制剂治疗可使用利妥昔单抗治疗MaxVO2<14ml/kg.min<12ml/kg.min2010;122:173-183第二十五页，共二十八页。我国潜在心脏移植受体达50-100万，但心脏科医生对心脏移植效果,适应症和禁忌症的了解仍有限。医疗支付系统有待改善，众多(zhòngduō)心脏移植病人无力承担手术及免疫抑制剂高额费用。我国心脏移植年手术量不足200例，同期尸体肝移植超2000例，但供体缺乏有效协调，致使大量供体浪费。许多医院缺乏高效的移植团队作技术和组织协调上的支撑，不利于心脏移植例数和成功率的提升。中国(zhōnɡɡuó)心脏移植面临的问题第二十六页，共二十八页。