昏迷的急诊处理课件

1昏迷的急诊处理时间：2014.7主持人：王重阳主讲人：何玉海参加人员：1昏迷的急诊处理时间：2014.72022年10月28日2要求了解昏迷的病因和发病机理熟悉昏迷的概念及临床表现掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项2022年10月22日2要求了解昏迷的病因和发病2022年10月28日3【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态2022年10月22日3【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经2022年10月28日4特征

严重的意识障碍随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 运动、感觉和反射功能障碍2022年10月22日4特征严重的意识障碍2022年10月28日5【发病机理】意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力包括：意识内容、觉醒状态2022年10月22日5【发病机理】意识——中枢神经系统对内2022年10月28日6【发病机理】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动

记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统

维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态2022年10月22日6【发病机理】意识觉醒状态大脑皮质功能2022年10月28日7反射弧：【发病机理】实现反射活动的神经结构由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成2022年10月22日7反射弧：【发病机理】实现反射活动的神2022年10月28日8临床特点与识别2022年10月22日8临床特点与识别2022年10月28日9

临床特点2022年10月22日9临床特2022年10月28日10意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态2022年10月22日10意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡2022年10月28日11觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡2022年10月22日11觉嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深2022年10月28日12昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失2022年10月22日12轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部2022年10月28日13【

识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断2022年10月22日13【识别】识一、病史二、昏迷2022年10月28日14一、病史详细了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史2022年10月22日14一、病史详细了解病史起病形式2022年10月28日15起病形式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者

ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重

颅内占位性病变、代谢性脑病等2022年10月22日15起病形式(1).突然发生，进2022年10月28日16

首发症状

以剧烈头痛起病者：

以高热起病者：

以早期表现为精神症状者：

以眩晕或头晕为首发症状者：2022年10月22日16首以剧烈头痛起病者：以2022年10月28日17有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查2022年10月22日17有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及2022年10月28日18

了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况2022年10月22日18工作生活情况2022年10月28日19

高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：2022年10月22日19高血压病、糖尿病2022年10月28日20伴随症状脑膜刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：早期伴随精神症状：2022年10月22日20伴随症状脑膜刺激征：2022年10月28日21按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断

对指导抢救，判断预后具有重要意义2022年10月22日21按临床表现分级二、昏迷程度的判断

2022年10月28日22格拉斯哥昏迷计分法2022年10月22日22格2022年10月28日23

颅内颅外

（全身性）三、病因诊断

2022年10月22日232022年10月28日24

颅内疾病局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等2022年10月22日24局限性神经体征：脑膜刺激征：2022年10月28日25

原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征，无脑膜刺激征

全身性疾病2022年10月22日25原发病变在颅外的脏器全2022年10月28日26主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱2022年10月22日26主要见于：2022年10月28日27病因诊断病史体检辅助检查2022年10月22日27病因诊断病史2022年10月28日28体格检查血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等2022年10月22日28体格检查血压2022年10月28日29辅助检查实验室检查：三大常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等2022年10月22日29辅助检查实验室检查：三大常规、血糖2022年10月28日30

四、鉴别诊断2022年10月22日30四、鉴别诊断2022年10月28日31精神抑制状态：癔病精神病性木僵：精神分裂症闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变2022年10月22日312022年10月28日32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断2022年10月22日32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密2022年10月28日33急救与处理2022年10月22日33急救与处理2022年10月28日34

急诊原则及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症2022年10月22日34急诊原则及时生命支2022年10月28日35维持基础生命功能

保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理

充分吸痰2022年10月22日35维持基础生命功能保持呼吸道通畅2022年10月28日36供氧维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧2022年10月22日36供氧维持呼吸功能监测血2022年10月28日37面罩—气囊供氧2022年10月22日37面罩—气囊供氧2022年10月28日38气管内插管人工呼吸机2022年10月22日38气管内插管人工呼吸机2022年10月28日39维持基础循环功能尽快建立静脉通道判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压2022年10月22日39维持基础循环功能判断循环情况大动脉40处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷

------输液及胰岛素治疗40处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖41高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴处理各种危象41高度怀疑急性脑血管意外脑出血，处理各种危象2022年10月28日42如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等2022年10月22日42如有休克，注意外伤：2022年10月28日43院前抢救:

分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。急救侧重2022年10月22日43院前抢救:分秒必争，边采集病2022年10月28日44

患者基础生命功能相对稳定

及时运回医院抢救院前抢救2022年10月22日44患者基础生命功能相对稳2022年10月28日45

院内抢救

一般处理：

抢救室或监护室监测生命体征护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等2022年10月22日45院内抢救2022年10月28日46加强支持治疗在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持维持营养和热量注意水、电解质平衡2022年10月22日46加强支持治疗在监测生命体征的基础上2022年10月28日47

脑水肿和脑疝的处理

高渗脱水剂利尿剂胶体脱水剂肾上腺皮质激素2022年10月22日47脑水肿和脑疝的处理2022年10月28日48病因治疗低血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎:足量有效的抗生素癫痫持续状态全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理2022年10月22日48病因治疗2022年10月28日49降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:

可采用头部降温法促进脑细胞代谢药物的应用：

能量合剂、脑活素、脑复康等中枢神经系统苏醒剂的应用：

纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复2022年10月22日49降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺2022年10月28日50转诊及注意事项病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗病情复杂社区医院无法诊疗者2022年10月22日50转诊及注意事项病人生命体征相对稳定2022年10月28日51注意事项转运设施：120救护车保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能避免长途搬运和颠簸密切监测生命体征防止各种管道脱落加强通讯联系途中抢救2022年10月22日51注意事项转运设施：120救护车2022年10月28日52

谢谢！2022年10月22日52谢谢！53昏迷的急诊处理时间：2014.7主持人：王重阳主讲人：何玉海参加人员：1昏迷的急诊处理时间：2014.72022年10月28日54要求了解昏迷的病因和发病机理熟悉昏迷的概念及临床表现掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项2022年10月22日2要求了解昏迷的病因和发病2022年10月28日55【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态2022年10月22日3【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经2022年10月28日56特征

严重的意识障碍随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 运动、感觉和反射功能障碍2022年10月22日4特征严重的意识障碍2022年10月28日57【发病机理】意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力包括：意识内容、觉醒状态2022年10月22日5【发病机理】意识——中枢神经系统对内2022年10月28日58【发病机理】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动

记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统

维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态2022年10月22日6【发病机理】意识觉醒状态大脑皮质功能2022年10月28日59反射弧：【发病机理】实现反射活动的神经结构由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成2022年10月22日7反射弧：【发病机理】实现反射活动的神2022年10月28日60临床特点与识别2022年10月22日8临床特点与识别2022年10月28日61

临床特点2022年10月22日9临床特2022年10月28日62意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态2022年10月22日10意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡2022年10月28日63觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡2022年10月22日11觉嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深2022年10月28日64昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失2022年10月22日12轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识大部2022年10月28日65【

识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断2022年10月22日13【识别】识一、病史二、昏迷2022年10月28日66一、病史详细了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史2022年10月22日14一、病史详细了解病史起病形式2022年10月28日67起病形式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者

ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重

颅内占位性病变、代谢性脑病等2022年10月22日15起病形式(1).突然发生，进2022年10月28日68

首发症状

以剧烈头痛起病者：

以高热起病者：

以早期表现为精神症状者：

以眩晕或头晕为首发症状者：2022年10月22日16首以剧烈头痛起病者：以2022年10月28日69有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查2022年10月22日17有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及2022年10月28日70

了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况2022年10月22日18工作生活情况2022年10月28日71

高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：2022年10月22日19高血压病、糖尿病2022年10月28日72伴随症状脑膜刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：早期伴随精神症状：2022年10月22日20伴随症状脑膜刺激征：2022年10月28日73按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断

对指导抢救，判断预后具有重要意义2022年10月22日21按临床表现分级二、昏迷程度的判断

2022年10月28日74格拉斯哥昏迷计分法2022年10月22日22格2022年10月28日75

颅内颅外

（全身性）三、病因诊断

2022年10月22日232022年10月28日76

颅内疾病局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等2022年10月22日24局限性神经体征：脑膜刺激征：2022年10月28日77

原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征，无脑膜刺激征

全身性疾病2022年10月22日25原发病变在颅外的脏器全2022年10月28日78主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱2022年10月22日26主要见于：2022年10月28日79病因诊断病史体检辅助检查2022年10月22日27病因诊断病史2022年10月28日80体格检查血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等2022年10月22日28体格检查血压2022年10月28日81辅助检查实验室检查：三大常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等2022年10月22日29辅助检查实验室检查：三大常规、血糖2022年10月28日82

四、鉴别诊断2022年10月22日30四、鉴别诊断2022年10月28日83精神抑制状态：癔病精神病性木僵：精神分裂症闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变2022年10月22日312022年10月28日84对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断2022年10月22日32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密2022年10月28日85急救与处理2022年10月22日33急救与处理2022年10月28日86

急诊原则及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症2022年10月22日34急诊原则及时生命支2022年10月28日87维持基础生命功能

保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理

充分吸痰2022年10月22日35维持基础生命功能保持呼吸道通畅2022年10月28日88供氧维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧2022年10月22日36供氧维持呼吸功能监测血2022年10月28日89面罩—气囊供氧2022年10月22日37面罩—气囊供氧2022年10月28日90气管内插管人工呼吸机2022年10月22日38气管内插管人工呼吸机2022年10月28日91维持基础循环功能尽快建立静脉通道判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压2022年10月22日39维持基础循环功能判断循环情况大动脉92处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷

------输液及胰岛素治疗40处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖93高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴处理各种危象41高度怀疑急性脑血管意外脑出血，处理各种危象2022年10月28日94如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等2022年10月22日42如有休克，注意外伤：2022年10月28日95院前抢救:

分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。急救侧重2022年10月22日43院前抢救:分秒必争，边采集病2022年10月28日96

患者基础生命功能相对稳定

及时运回医院抢救院前抢救2022年10月22日44