儿科脓毒症性休克诊治指南

儿科脓毒症性休克诊治指南ECMOExtracorporealMembraneOxygenation体外膜式氧合ECMOECMO的治疗是通过插管技术，将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血通过离心泵或滚轴泵灌注入体内，以维持机体各器官的供血和供氧，能对严重的心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分的休息，为药物治疗和心肺功能的恢复赢得宝贵的时间窗口。ECMO临床上ECMO的治疗模式主要有两种，静脉动脉模式（V-A模式）和静脉静脉模式（V-V模式）。V-V模式ECMO只能代替肺脏进行气体交换，而不能提供直接循环支持，主要用于严重呼吸衰竭而不需要循环支持的患者V-A模式ECMO在进行呼吸支持的同时能够进行循环支持，可用于严重呼吸循环衰竭患者。另外还有A-V模式ECMO，该模式利用自身动脉之间静脉压差驱动，用于需要呼吸支持而循环功能尚可患者，目前临床较少应用。ECMOWesuggestECMOinchildrenwithrefractorysepticshockorwithrefractoryrespiratoryfailureassociatedwithsepsis(grade2C).对于难治性脓毒症性休克或与脓毒症相关的难治性呼吸衰竭儿童，我们建议使用体外膜肺疗法。（2C）ECMORationale.ECMOmaybeusedtosupportchildrenandneonateswithsepticshockorsepsis-associatedrespiratoryfailure[570,571].基本原理：体外膜肺对于脓毒症性休克或与脓毒症相关的呼吸衰竭儿童和新生儿是有支持作用的。ECMOThesurvivalofsepticpatientssupportedwithECMOis73%fornewbornsand39%forolderchildren,andishighestinthosereceivingvenovenousECMO[572].接受体外膜肺支持治疗的脓毒症性休克患者的存活率，在新生儿是73%，儿童是39%，是所有接受静脉－静脉EMCO患者中存活率最高的ECMOForty-onepercentofchildrenwithadiagnosisofsepsisrequiringECMOforrespiratoryfailuresurvivetohospitaldischarge[573].41%被诊断为脓毒症的儿童接受体外膜肺治疗呼吸衰竭成功的存活并出院了ECMOVenoarterialECMOisusefulinchildrenwithrefractorysepticshock[574],withonecenterreporting74%survivaltohospitaldischargeusingcentralcannulationviasternotomy

V－A模式EMCO对于难治性脓毒症休克儿童有效的，一个中心报告74%的患儿通过经胸骨切开并插根管子（EMCO）而存活并顺利出院。ECMOECMOhasbeenusedsuccessfullyincriticallyillH1N1pediatricpatientswithrefractoryrespiratoryfailureEMCO已成功应用于伴有难治性呼吸衰竭的危重H1N1儿科患者。

Corticosteroids

激素治疗Corticosteroids

Wesuggesttimelyhydrocortisonetherapyinchildrenwithfluid-refractory,catecholamine-resistantshockandsuspectedorprovenabsolute(classic)adrenalinsufficiency(grade1A).我们建议有以下情况的儿童及时使用氢化可的松治疗：液体复苏难以纠正的体克、儿茶酚氨抵抗性休克和怀疑或被证实绝对（经典）肾上腺功能不全的患儿（1A）CorticosteroidsRationale.Approximately25%ofchildrenwithsepticshockhaveabsoluteadrenalinsufficiency.基本原理：接近25%的脓毒症性休克儿童有绝对肾上腺功能不全CorticosteroidsPatientsatriskforabsoluteadrenalinsufficiencyincludechildrenwithseveresepticshockandpurpura,thosewhohavepreviouslyreceivedsteroidtherapiesforchronicillness,andchildrenwithpituitaryoradrenalabnormalities.绝对肾上功能不全的高危患儿包括：重症脓毒性休克、暴发性紫癜、应用甾体类激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺异常的儿童CorticosteroidsInitialtreatmentishydrocortisoneinfusiongivenatstressdoses(50mg/m2/24h);初始治疗是氢化可的松以应激剂量输入（50mg/m2/24h）however,infusionsupto50mgkg-1day-1mayberequiredtoreverseshockintheshortterm.然而，在短时间内逆转休克可能要求输注量达50mg/kd.dCorticosteroidsDeathfromabsoluteadrenalinsufficiencyandsepticshockoccurswithin8hofpresentation.有报道绝对肾上腺功能不全和脓毒症性休克的死亡发