晚期直肠癌的治疗课件

晚期直肠癌的治疗万德森（中山大学肿瘤医院，广州510060）1晚期直肠癌的治疗万德森1

目前直肠癌外科治疗效果提高疗效的措施

“三早”

扩大手术范围综合治疗（放疗，化疗）2目前直肠癌外科治疗效果2外科治疗效果仍不够理想美国癌症协会（1940~1960）

25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48%→56%

直肠癌5年生存率44%→50%英国牛津大学临床试验中心（1960~1987）

32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1%

直肠癌5年生存率45.1%3外科治疗效果仍不够理想美国癌症协会（1940~1960）英国欧洲国家直肠癌平均5年生存率外科治疗5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬兰4346荷兰4147德国4042法国3945丹麦3741英国3636西班牙3536意大利3536爱沙尼亚3039英格兰3135波兰1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,19954欧洲国家直肠癌平均5年生存率外科治疗5年生存率（%）男性女性德国SGCRC

(StudyGroupColorectalCarcinoma)1984年~1986年7家医院1101例直肠癌术后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）

UICC分类：

Ⅰ期78.7%（72.6%~84.8%）

Ⅱ期64.1%（57.6%~70.6%）

Ⅲ期40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(Suppl):60~64外科治疗5德国SGCRC

(StudyGroupColorectaJatzkoGRetal.(1999)报1984~1997年644例中低位直肠癌治疗效果。切除率98.8%

根治性切除率85.7%

根治后5年生存率56.3%10年生存率42.6%5年复发率12.0%GRJatzko：EurJSurgOncol1999;25:284-291外科治疗6JatzkoGRetal.(1999)报1984~外科治疗美国（Steele,1994）

5年生存率Ⅰ期70%Ⅱ期55%Ⅲ期41%7外科治疗美国（Steele,1994）直肠癌术后局部复发

McCall(1995年)等10640例直肠癌术后局部复发率3%~50%（中位数18.5%）外科治疗8直肠癌术后局部复发McCall(1995年)等外结直肠癌确诊时20%肝转移术后50%肝转移尸解70%肝转移外科治疗9结直肠癌确诊时20%肝转移外科治疗9提高疗效的措施

早期发现早期诊断早期治疗三早10提高疗效的措施早期发现三早10美国Smart(1992)59537例结直肠癌例数（%）5年生存率(%)中位生存期(年)原位癌2129(3.6%)94.1＞10病变局限19390(32.6%)84.69区域淋巴转移22132(37.2%)55.33.9远处转移12005(20.2%)5.70.8不详3881(6.5%)28.51.1合计54.83.5

*病期越早，预后越好三早11美国Smart(1992)59537例结直肠癌例数（%）中国浙江海宁县普查186234人（＞30岁）

良性病变

3225例（息肉3053例，直肠溃疡172例）

大肠癌

75例（类癌34例，息肉癌变20例，腺癌21例）其中早期癌54例（72%）三早12中国浙江海宁县三早12扩大手术范围直肠癌扩大根治术联合脏器切除13扩大手术范围直肠癌扩大根治术13直肠癌扩大根治术理论基础是腹膜返折以下直肠癌淋巴流向，除向上之外，还有向侧方和下方转移日本学者研究侧方淋巴结转移率为12%-24%（西方Grinnell报告仅1.9%）；我国黑龙江省报告为11%优点：提高术后生存率（DukesC期术后5年生存率由31.5-40.2%提高到48.1-54.7%）降低局部复发率（由31.6%下降到6%-14.3%）缺点：创伤增加影响排尿和性功能大14直肠癌扩大根治术理论基础是腹膜返折以下直肠癌淋巴流向，除向上直肠癌全盆腔脏器切除术Brunshwig(1948)最先提出全盆腔脏器切除术（Totalpelvicexenteration,TPE）用于治疗宫颈癌Appleby(1950)应用于治疗直肠癌以后术式不断改进。扩大手术15直肠癌全盆腔脏器切除术Brunshwig(1948)最先TPE治疗直肠癌5年生存率33%~50%（MeterissianSHatal,1997）围手术死亡率3%并发症发生率13%~75%（47%）扩大手术16TPE治疗直肠癌5年生存率33%~50%（Meteris综合治疗放疗：术前、术中、术后、放化疗化疗：术中、术后综合治疗17综合治疗放疗：术前、术中、术后、放化疗综合治疗17术前放疗优点

缺点

减少手术时肿瘤接种和局部复发；降低肿瘤分期；增加手术切除和保肛的可能性；肿瘤床供血供氧良好有利放疗。可能增加术后会阴部伤口化脓感染机会；延长手术日期；增加围手术期死亡率。综合治疗18术前放疗优点缺点Graf（1997年）报告瑞典多中心随机

术前放疗结果

1316例术前放疗（5Gy/天qd×5）肿瘤明显缩小淋巴结侵袭减少（42%比33%）降低分期术前放疗19Graf（1997年）报告瑞典多中心随机术前放疗19Francois（1999年）报告法国随机术前放疗试验结果

放疗—手术间隔6~8周与2周的比较术前放疗

间隔长有效率更高（72%比53%，p=0.007）间隔长病理学改变率更高（26%比10%，p=0.005）间隔长减少淋巴侵袭更明显（5%比16%，p=0.01）间隔长保肛率更高（38%比23%，p=0.01）20Francois（1999年）报告法国随机术前放疗间隔长HuKsandHarrisonLB(2000年)分析直肠癌术前辅助放疗优缺点时指出术前放疗增加围手术期死亡率，达到8%（增加心血管和血栓塞等并发症）术前放疗21HuKsandHarrisonLB(2000年)术后放疗优点

缺点

能减少术后局部复发；能准确选择需要放疗的病人和准确定位；避免不必放疗者（Tis~T2）过度治疗。手术造成肿瘤床低氧或缺氧；可能延误手术切口的愈合；副作用较多（皮炎、腹泻、膀胱炎、肠炎等）。22术后放疗优点缺点Fisher等（1988年）报告

NSABP-R01试验结果：6个随机试验中2个试验证实术后放疗能加强局部控制，5年局部复发率与单纯手术比较为24%比38%（p=0.001），16%比25%（p=0.06）；其余4个试验表明术后放疗对局部控制无显著意义。6个试验均表明术后放疗对DukesB/C期的总生存率无好处术后放疗23Fisher等（1988年）报告术后放疗23术后放化疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743术后放疗5556术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗+放疗7159NSABP(R-01)555对照组3043术后放疗3341术后MOF4253NCCTG240术后放疗4247术后放疗+化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487综合治疗24术后放化疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方术前与术后放疗比较Pahlman（1999年）报告术前与术后放疗比较的多中心随机试验结果总例数471例术前放疗（短程大剂量5.0Gy/天qd×5）；术后放疗（常规剂量60Gy/6周）局部复发率（%）急性副作用（%）小肠梗阻（%）会阴伤口化脓（%）术前放疗13201133术后放疗2241518PahlmanLetal.AnnSurg1999;211:187-195综合治疗25术前与术后放疗比较Pahlman（1999年）报告局部复发率术中放疗（IORT）优点

增强局部控制，减少边缘复发；定位准确；避免周围组织过度损害。需要特殊设施；并发症：神经病变，输尿管狭窄。缺点

综合治疗26术中放疗（IORT）优点增强局“三文治”式治疗：

术前放疗——手术+术中放疗——术后放疗大大减少边缘复发的危险性，增强局部控制（Gunderson,1990）综合治疗27“三文治”式治疗：综合治疗27术后化疗

直肠癌辅助放疗只能增强局部控制，减少局部复发率，无论术前或术后放疗均未能提高生存率；术后放化疗则对局部控制和提高生存率均有好处。

GITSG-7175随机试验比较术后放化疗与单纯手术的效果：5年局部复发（%）远处转移（%）5年生存率（%）术后放化疗112659单纯手术203644

提示：术后化疗可作放疗增敏，又可减少远处转移，提高生存率。综合治疗28术后化疗直肠癌辅助放疗只能增强局部控制，减少基本方案一5-FU/Lev

术后3周开始5-FU450mg/m2iv.qd×5

以后每周静注1次，连用48周术后3周开始口服Levamisoloe（左旋咪唑）50mgTid×3天，休11天后重复，共服1年。术后化疗29基本方案一5-FU/Lev术后化疗295-FU/CF

（Leucovorin，醛氢叶酸，柠檬胶因子）

术后三周开始CF20~200mg/m2静滴，至一小时用5-FU375~450mg/m2静推，然后再滴完CF，每天1次，5天为一疗程。休三周后重复，共6个疗程。基本方案二术后化疗305-FU/CF基本方案二术后化疗30术后化疗术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访时间无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.0531术后化疗术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份其他方案新药

Oxaliplatin（L-OHP，乐沙定）

Irinotecan（CPT-11，伊立替康）

Capecitabine（Xeloda，希罗达）羟基喜树碱（HCPT）术后化疗新方案

L-OHP加5-FU/CFCPT-11加5-FU/CFL-OHP加XelodaHCPT加5-FU/CF32其他方案新药Oxaliplatin（L-OHP，乐沙术中化疗优点：术中用抗癌药可将微小病灶或脱落癌细胞杀灭不拖延手术安排也不影响术后恢复术中化疗费时少，副作用不大33术中化疗优点：术中用抗癌药可将微小病灶或脱落癌细胞杀灭33肠腔化疗腹腔化疗门静脉灌注化疗术中化疗方法术中化疗34肠腔化疗术中化疗方法术中化疗34

探查→环扎肠管(距离肿瘤远、近段约8~10cm)，如为直肠癌则先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段→病变肠腔内注射5- FU30mg/公斤体重→暂停手术30分钟→结扎切断供应癌瘤肠段的动、静脉→常规完成根治术。术后第1、2天，静注5-FU10mg/公斤体重/天。【肠腔化疗】35探查→环扎肠管(距离肿瘤远、近段约8~10肠腔化疗示意图36肠腔化疗示意图36肠腔化疗的原理结扎肠管和注入5-FU→阻止癌细胞脱落扩散，杀伤肠腔内癌细胞。5-FU被吸收→区域淋巴结及静脉→门静脉→肝脏→杀灭沿途癌细胞术后第1、2天5-FU静注→消灭全身循环的癌细胞。肠腔化疗37肠腔化疗的原理结扎肠管和注入5-FU→阻止癌细胞脱落扩散肠腔化疗机制的探讨

中山大学肿瘤医院报告肠腔灌注5-FU后肠系膜静脉和周围静脉血药浓度测定结果（1990）。肠腔化疗38肠腔化疗机制的探讨中山大学肿瘤医院报告肠腔灌注515例肠腔灌注5-FU后不同部位血药浓度(μg/ml)肠系膜静脉血周围静脉血灌注前00注药后15`222±79≈0*注药后30`110±26≈0***2例分别为1.3μg/ml和1.6μg/ml**同上2例为1.4μg/ml和1.6μg/ml肠腔化疗3915例肠腔灌注5-FU后不同部位血药浓度(μg/ml)肠系膜肠腔化疗辅助结直肠癌根治术的效果Rousselot（1972年）DukesC期5年生存率65%8年生存率56%Grossi（1977）结肠癌DukesB期5年生存率试验组75%

对照组66%

直肠癌DukesC期5年生存率试验组35%

对照组23%Lawrence（1975）试验组与对照组生存率差别无显著意义肠腔化疗40肠腔化疗辅助结直肠癌根治术的效果Rousselot（1972中山大学肿瘤医院（1988）

前瞻性随机对照研究（1982~1984）

82例DukesC期结直肠癌根治术3年生存率（%）5年生存率（%）试验组76.661.8对照组54.527.3P＜0.05P＜0.05肠腔化疗41中山大学肿瘤医院（1988）

前瞻性随机对照研究（1982~

中山大学肿瘤医院（1994）远期效果观察（上组病例随访至1990.12）失访1例，随访率98.8%DukesC期结直肠癌试验组8年生存率28.5%肝M11.1%

对照组8年生存率5.6%肝M21.6%肠腔化疗42中山大学肿瘤医院（1994）肠腔化5-FU剂量增加加用调节剂选用新药（CTP-11，L-OHP）肠腔化疗进一步肠腔化疗435-FU剂量增加肠腔化疗进一步肠腔化疗43美国癌症协会（1970）首先提出腹腔化疗

——区域性化疗优点：腹腔内肿瘤直接浸泡在高浓度药液中，提高了药物对癌细胞的杀伤能力；抗癌药物被腹膜吸收并经门静脉进入肝脏，因此对播散、转移至肝内的癌细胞有杀伤作用；操作方便，毒副作用轻。腹腔化疗44美国癌症协会（1970）首先提出腹腔化疗

——区域性化疗优点Speyer（1985）报道腹腔内药物浓度为血浆内浓度400倍。

Derick发现腹腔化疗中腹膜表面5-FU浓度比血中浓度高300-2200倍。腹腔化疗45Speyer（1985）报道腹腔化疗45腹腔化疗常用方法：腹腔留置硅胶管（Tenckhoff硅胶透析管）药物经注入。腹壁皮下埋置注射泵或Port-A-cath系统，经泵注入药物。直接经腹腔穿刺注射。常用药物：5-FU，DDP，CTX，MMC

腹腔化疗46腹腔化疗常用方法：腹腔化疗46Spratt等（1980）首先设计和应用了腹腔内温热灌注（Introperitonealhyperthermicperfusion,IPHP）化疗IPHP化疗的方法：在全麻和心电监护下施行，根治性切除完毕，即时于腹腔内置3条硅胶管（1条灌注，2条引流）。通过灌注仪器不断灌注加温的液体维持腹腔内温度，化疗药物溶入灌注液中，灌注时间60~90分钟，腹腔内温度维持在43℃左右，温度探针与测温仪连接，监测腹内液、进液及出液温度。腹腔化疗47Spratt等（1980）首先设计和应用了腹腔内温热灌注（IIPHP化疗的原理：

腹腔内抗癌药浓度高，与癌细胞或癌灶接触面大、时间长，所以能有效地杀灭腹腔的脱落癌细胞和癌灶；高温使癌细胞破裂，增加化疗效果；腹腔化疗药物进入肝脏，对门静脉及肝脏内可能存在的癌细胞起到杀灭作用。腹腔化疗48IPHP化疗的原理：腹腔化疗48IPHP化疗效果：

陈利生（1999）报道120例中晚期大肠癌随机对照研究结果手术+IPHP化疗（n=68）术后复发5例肝M4例死亡9例（随访34.3±6.8个月）单纯手术组（n=52）术后复发8例肝M5例死亡8例（随访时间33.4±5.5月）腹腔化疗49IPHP化疗效果：腹腔化疗49IPHP化疗疗效肯定，特别是对胃肠癌侵犯浆膜和腹膜播散者，但需要特别仪器设备、测温和控温，延长手术时间。今后，进一步开展多中心试验；开发浸透性好的抗癌药；改进仪器设备和缩短术中灌注时间等。腹腔化疗50IPHP化疗疗效肯定，特别是对胃肠癌侵犯浆膜和腹膜播散者，但门静脉化疗Morales等（1957）倡议结直肠癌手术时门静脉灌注抗癌药物以防止肝转移。

Taylor（1979）发表一项随机研究结果：对照组在随访期（23个月）中死亡23例，肝转移13例，而试验组（手术+门静脉化疗）死亡仅7例，肝转移2例，两组有显著差异。门静脉化疗51门静脉化疗Morales等（1957）倡议结直肠癌手门静脉化疗的方法

通常经脐静脉、肠系膜静脉、胃网膜右静脉插管，即时注入抗癌药或将导管引至腹壁外，术后持续灌注抗癌药。最简单经大网膜的大静脉注药，注完即结扎该静脉。常用药物是5-FU加或不加肝素或尿激酶。门静脉化疗52门静脉化疗的方法通常经脐静脉、肠系膜静门静脉化疗的原理

门静脉化疗可以达到门静脉、肝脏内血药浓度高水平，能够有效杀灭该区域的癌细胞，防止肝转移且全身毒性很低。门静脉化疗53门静脉化疗的原理门静脉化疗可以达到门门静脉化疗的效果：Taylor（1985）报告一项随机研究结果：

对照组（n=127）随访4年死于复发53例肝M22例试验组（n=117）25例5例瑞士癌症临床研究组（1995）术后门静脉灌注化疗组无瘤生存率显著高于对照组减少复发率21%，减少死亡率26%门静脉化疗54门静脉化疗的效果：门静脉化疗54术中化疗综合应用

中山大学肿瘤医院实施的术中化疗方案：

探查确定可行根治术，即结扎病变肠段，肠腔内灌注5-FU1000~1250mg，然后按常规手术。完成根治术后，即用大量清水冲洗，并用氮芥（HN2）2mg%溶液泡浸腹腔，5分钟后吸净，然后从大网膜静脉注入5-FU250~500mg，随后即结扎该静脉。关腹前腹腔放置5-FU750~1000mg（加水200/ml）。术后3周再根据临床病理分期和复发危险因素，给予不同放、化疗方案（5-FU+Levamisol或CF/5FU）。综合应用55术中化疗综合应用中山大学肿瘤医院实施的术中化疗方案：综合展望未来通过多学科综合治疗有可能进一步提高直肠癌的治疗效果，期待着新的有效抗癌药物和新的治疗方法（生物学疗法如基因治疗）组织大规模的多中心随机的临床试验以求确定标准的综合治疗方案开展直肠癌筛查，有可能早期发现早期诊断。这是当前提高疗效和提高治疗后生活质量的关键。56展望未来通过多学科综合治疗有可能进一步提高直肠癌的治疗效果，谢谢57谢谢57晚期直肠癌的治疗万德森（中山大学肿瘤医院，广州510060）58晚期直肠癌的治疗万德森1

目前直肠癌外科治疗效果提高疗效的措施

“三早”

扩大手术范围综合治疗（放疗，化疗）59目前直肠癌外科治疗效果2外科治疗效果仍不够理想美国癌症协会（1940~1960）

25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48%→56%

直肠癌5年生存率44%→50%英国牛津大学临床试验中心（1960~1987）

32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1%

直肠癌5年生存率45.1%60外科治疗效果仍不够理想美国癌症协会（1940~1960）英国欧洲国家直肠癌平均5年生存率外科治疗5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬兰4346荷兰4147德国4042法国3945丹麦3741英国3636西班牙3536意大利3536爱沙尼亚3039英格兰3135波兰1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,199561欧洲国家直肠癌平均5年生存率外科治疗5年生存率（%）男性女性德国SGCRC

(StudyGroupColorectalCarcinoma)1984年~1986年7家医院1101例直肠癌术后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）

UICC分类：

Ⅰ期78.7%（72.6%~84.8%）

Ⅱ期64.1%（57.6%~70.6%）

Ⅲ期40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(Suppl):60~64外科治疗62德国SGCRC

(StudyGroupColorectaJatzkoGRetal.(1999)报1984~1997年644例中低位直肠癌治疗效果。切除率98.8%

根治性切除率85.7%

根治后5年生存率56.3%10年生存率42.6%5年复发率12.0%GRJatzko：EurJSurgOncol1999;25:284-291外科治疗63JatzkoGRetal.(1999)报1984~外科治疗美国（Steele,1994）

5年生存率Ⅰ期70%Ⅱ期55%Ⅲ期41%64外科治疗美国（Steele,1994）直肠癌术后局部复发

McCall(1995年)等10640例直肠癌术后局部复发率3%~50%（中位数18.5%）外科治疗65直肠癌术后局部复发McCall(1995年)等外结直肠癌确诊时20%肝转移术后50%肝转移尸解70%肝转移外科治疗66结直肠癌确诊时20%肝转移外科治疗9提高疗效的措施

早期发现早期诊断早期治疗三早67提高疗效的措施早期发现三早10美国Smart(1992)59537例结直肠癌例数（%）5年生存率(%)中位生存期(年)原位癌2129(3.6%)94.1＞10病变局限19390(32.6%)84.69区域淋巴转移22132(37.2%)55.33.9远处转移12005(20.2%)5.70.8不详3881(6.5%)28.51.1合计54.83.5

*病期越早，预后越好三早68美国Smart(1992)59537例结直肠癌例数（%）中国浙江海宁县普查186234人（＞30岁）

良性病变

3225例（息肉3053例，直肠溃疡172例）

大肠癌

75例（类癌34例，息肉癌变20例，腺癌21例）其中早期癌54例（72%）三早69中国浙江海宁县三早12扩大手术范围直肠癌扩大根治术联合脏器切除70扩大手术范围直肠癌扩大根治术13直肠癌扩大根治术理论基础是腹膜返折以下直肠癌淋巴流向，除向上之外，还有向侧方和下方转移日本学者研究侧方淋巴结转移率为12%-24%（西方Grinnell报告仅1.9%）；我国黑龙江省报告为11%优点：提高术后生存率（DukesC期术后5年生存率由31.5-40.2%提高到48.1-54.7%）降低局部复发率（由31.6%下降到6%-14.3%）缺点：创伤增加影响排尿和性功能大71直肠癌扩大根治术理论基础是腹膜返折以下直肠癌淋巴流向，除向上直肠癌全盆腔脏器切除术Brunshwig(1948)最先提出全盆腔脏器切除术（Totalpelvicexenteration,TPE）用于治疗宫颈癌Appleby(1950)应用于治疗直肠癌以后术式不断改进。扩大手术72直肠癌全盆腔脏器切除术Brunshwig(1948)最先TPE治疗直肠癌5年生存率33%~50%（MeterissianSHatal,1997）围手术死亡率3%并发症发生率13%~75%（47%）扩大手术73TPE治疗直肠癌5年生存率33%~50%（Meteris综合治疗放疗：术前、术中、术后、放化疗化疗：术中、术后综合治疗74综合治疗放疗：术前、术中、术后、放化疗综合治疗17术前放疗优点

缺点

减少手术时肿瘤接种和局部复发；降低肿瘤分期；增加手术切除和保肛的可能性；肿瘤床供血供氧良好有利放疗。可能增加术后会阴部伤口化脓感染机会；延长手术日期；增加围手术期死亡率。综合治疗75术前放疗优点缺点Graf（1997年）报告瑞典多中心随机

术前放疗结果

1316例术前放疗（5Gy/天qd×5）肿瘤明显缩小淋巴结侵袭减少（42%比33%）降低分期术前放疗76Graf（1997年）报告瑞典多中心随机术前放疗19Francois（1999年）报告法国随机术前放疗试验结果

放疗—手术间隔6~8周与2周的比较术前放疗

间隔长有效率更高（72%比53%，p=0.007）间隔长病理学改变率更高（26%比10%，p=0.005）间隔长减少淋巴侵袭更明显（5%比16%，p=0.01）间隔长保肛率更高（38%比23%，p=0.01）77Francois（1999年）报告法国随机术前放疗间隔长HuKsandHarrisonLB(2000年)分析直肠癌术前辅助放疗优缺点时指出术前放疗增加围手术期死亡率，达到8%（增加心血管和血栓塞等并发症）术前放疗78HuKsandHarrisonLB(2000年)术后放疗优点

缺点

能减少术后局部复发；能准确选择需要放疗的病人和准确定位；避免不必放疗者（Tis~T2）过度治疗。手术造成肿瘤床低氧或缺氧；可能延误手术切口的愈合；副作用较多（皮炎、腹泻、膀胱炎、肠炎等）。79术后放疗优点缺点Fisher等（1988年）报告

NSABP-R01试验结果：6个随机试验中2个试验证实术后放疗能加强局部控制，5年局部复发率与单纯手术比较为24%比38%（p=0.001），16%比25%（p=0.06）；其余4个试验表明术后放疗对局部控制无显著意义。6个试验均表明术后放疗对DukesB/C期的总生存率无好处术后放疗80Fisher等（1988年）报告术后放疗23术后放化疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743术后放疗5556术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗+放疗7159NSABP(R-01)555对照组3043术后放疗3341术后MOF4253NCCTG240术后放疗4247术后放疗+化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487综合治疗81术后放化疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方术前与术后放疗比较Pahlman（1999年）报告术前与术后放疗比较的多中心随机试验结果总例数471例术前放疗（短程大剂量5.0Gy/天qd×5）；术后放疗（常规剂量60Gy/6周）局部复发率（%）急性副作用（%）小肠梗阻（%）会阴伤口化脓（%）术前放疗13201133术后放疗2241518PahlmanLetal.AnnSurg1999;211:187-195综合治疗82术前与术后放疗比较Pahlman（1999年）报告局部复发率术中放疗（IORT）优点

增强局部控制，减少边缘复发；定位准确；避免周围组织过度损害。需要特殊设施；并发症：神经病变，输尿管狭窄。缺点

综合治疗83术中放疗（IORT）优点增强局“三文治”式治疗：

术前放疗——手术+术中放疗——术后放疗大大减少边缘复发的危险性，增强局部控制（Gunderson,1990）综合治疗84“三文治”式治疗：综合治疗27术后化疗

直肠癌辅助放疗只能增强局部控制，减少局部复发率，无论术前或术后放疗均未能提高生存率；术后放化疗则对局部控制和提高生存率均有好处。

GITSG-7175随机试验比较术后放化疗与单纯手术的效果：5年局部复发（%）远处转移（%）5年生存率（%）术后放化疗112659单纯手术203644

提示：术后化疗可作放疗增敏，又可减少远处转移，提高生存率。综合治疗85术后化疗直肠癌辅助放疗只能增强局部控制，减少基本方案一5-FU/Lev

术后3周开始5-FU450mg/m2iv.qd×5

以后每周静注1次，连用48周术后3周开始口服Levamisoloe（左旋咪唑）50mgTid×3天，休11天后重复，共服1年。术后化疗86基本方案一5-FU/Lev术后化疗295-FU/CF

（Leucovorin，醛氢叶酸，柠檬胶因子）

术后三周开始CF20~200mg/m2静滴，至一小时用5-FU375~450mg/m2静推，然后再滴完CF，每天1次，5天为一疗程。休三周后重复，共6个疗程。基本方案二术后化疗875-FU/CF基本方案二术后化疗30术后化疗术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访时间无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.0588术后化疗术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份其他方案新药

Oxaliplatin（L-OHP，乐沙定）

Irinotecan（CPT-11，伊立替康）

Capecitabine（Xeloda，希罗达）羟基喜树碱（HCPT）术后化疗新方案

L-OHP加5-FU/CFCPT-11加5-FU/CFL-OHP加XelodaHCPT加5-FU/CF89其他方案新药Oxaliplatin（L-OHP，乐沙术中化疗优点：术中用抗癌药可将微小病灶或脱落癌细胞杀灭不拖延手术安排也不影响术后恢复术中化疗费时少，副作用不大90术中化疗优点：术中用抗癌药可将微小病灶或脱落癌细胞杀灭33肠腔化疗腹腔化疗门静脉灌注化疗术中化疗方法术中化疗91肠腔化疗术中化疗方法术中化疗34

探查→环扎肠管(距离肿瘤远、近段约8~10cm)，如为直肠癌则先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段→病变肠腔内注射5- FU30mg/公斤体重→暂停手术30分钟→结扎切断供应癌瘤肠段的动、静脉→常规完成根治术。术后第1、2天，静注5-FU10mg/公斤体重/天。【肠腔化疗】92探查→环扎肠管(距离肿瘤远、近段约8~10肠腔化疗示意图93肠腔化疗示意图36肠腔化疗的原理结扎肠管和注入5-FU→阻止癌细胞脱落扩散，杀伤肠腔内癌细胞。5-FU被吸收→区域淋巴结及静脉→门静脉→肝脏→杀灭沿途癌细胞术后第1、2天5-FU静注→消灭全身循环的癌细胞。肠腔化疗94肠腔化疗的原理结扎肠管和注入5-FU→阻止癌细胞脱落扩散肠腔化疗机制的探讨

中山大学肿瘤医院报告肠腔灌注5-FU后肠系膜静脉和周围静脉血药浓度测定结果（1990）。肠腔化疗95肠腔化疗机制的探讨中山大学肿瘤医院报告肠腔灌注515例肠腔灌注5-FU后不同部位血药浓度(μg/ml)肠系膜静脉血周围静脉血灌注前00注药后15`222±79≈0*注药后30`110±26≈0***2例分别为1.3μg/ml和1.6μg/ml**同上2例为1.4μg/ml和1.6μg/ml肠腔化疗9615例肠腔灌注5-FU后不同部位血药浓度(μg/ml)肠系膜肠腔化疗辅助结直肠癌根治术的效果Rousselot（1972年）DukesC期5年生存率65%8年生存率56%Grossi（1977）结肠癌DukesB期5年生存率试验组75%

对照组66%

直肠癌DukesC期5年生存率试验组35%

对照组23%Lawrence（1975）试验组与对照组生存率差别无显著意义肠腔化疗97肠腔化疗辅助结直肠癌根治术的效果Rousselot（1972中山大学肿瘤医院（1988）

前瞻性随机对照研究（1982~1984）

82例DukesC期结直肠癌根治术3年生存率（%）5年生存率（%）试验组76.661.8对照组54.527.3P＜0.05P＜0.05肠腔化疗98中山大学肿瘤医院（1988）

前瞻性随机对照研究（1982~

中山大学肿瘤医院（1994）远期效果观察（上组病例随访至1990.12）失访1例，随访率98.8%DukesC期结直肠癌试验组8年生存率28.5%肝M11.1%

对照组8年生存率5.6%肝M21.6%肠腔化疗99中山大学肿瘤医院（1994）肠腔化5-FU剂量增加加用调节剂选用新药（CTP-11，L-OHP）肠腔化疗进一步肠腔化疗1005-FU剂量增加肠腔化疗进一步肠腔化疗43美国癌症协会（1970）首先提出腹腔化疗

——区域性化疗优点：腹腔内肿瘤直接浸泡在高浓度药液中，提高了药物对癌细胞的杀伤能力；抗癌药物被腹膜吸收并经门静脉进入肝脏，因此对播散、转移至肝内的癌细胞有杀伤作用；操作方便，毒副作用轻。腹腔化疗101美国癌症协会（1970）首先提出腹腔化疗

——区域性化疗优点Speyer（1985）报道腹腔内药物浓度为血浆内浓度400倍。

Derick发现腹腔化疗中腹膜表面5-FU浓度比血中浓度高300-2200倍。腹腔化疗102Speyer（1985）报道腹腔化疗45腹腔化疗常用方法：腹腔留置硅