STEMI患者急诊规范化救治课件

急性ST段抬高性心肌梗死患者的急诊规范化救治遵义县人民医院：陈胜勇中国心血管病报告2013中国循环杂志2014年7月第29卷第7期2002年~2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为95.97/10万，农村为75.72/10万，较2010年(86.34/10万、69.24/10万)均有所上升。城市高于农村，男性高于女性。2002年~2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势中国循环杂志2014年7月第29卷第7期/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtmlACS的定义ACS：急性冠脉综合征，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。急性冠脉综合征

（AcuteCoronarySyndromes,

ACS）ST段抬高心肌梗死STEMI不稳定心绞痛UA

非ST段抬高心肌梗死UA

ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物肌钙蛋白诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估GRACE评分高危、中危早期介入低危药物保守治疗收入CCU，监护治疗并进一步评估观察、反复评估中华心血管病杂志2010年8月第38卷8期：675-690ACS---急诊/急救的主要任务早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣院前评估、准确运送（尤其是STEMI）现场、转运途中、急诊室生命支持急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险评估和分层（注意留滞病人的反复评估）早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）时间就是生命，时间就是心肌STEMI溶栓治疗直接PCI溶栓后PCICABG药物治疗STEMI的血运重建方式单纯溶栓与直接PCI的优劣溶栓优势(Strengthness):任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实不足(Weekness):血流TIMI3比例60%再梗死发生率~4%卒中总发生率~2%ICH发生率<1%直接PCI优势(Strengthness):血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~

1%

ICH发生率~0.2%不足(Weekness):受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)发病早期（≤3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间>90minPCI开始时间比溶栓延迟>1h技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3级溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者发病>3h来院诊断有疑问首选溶栓首选PCI对于STEMI患者且在症状发作后最初1-2小时内有低出血风险的患者，与任何延迟直接PCI相比，立即提供溶纤治疗有其优势。对于症状发作后>12小时的患者，尚未确定溶纤治疗的益处，但仍一致认为，STEMI症状发作后>12小时就诊患者，及大面积心肌风险，或血液动力学不稳定的患者，如果不能做PCI，应该考虑给予溶纤药溶纤治疗的时机纤溶药物选择纤维蛋白特异性（第三代）-不产生抗原，有效率达70-80%瑞替普酶rPA10u静注，30分钟重复一次阿替普酶tPA按公斤体重使用90分钟替奈普酶TNK-PA按公斤体重单次静脉推注

纤维蛋白非特异性（第一代）：尿激酶：30分钟150万-200万单位静滴链激酶：因产生抗体，已少用溶纤治疗的禁忌症和并发症绝对禁忌症●任何之前的颅内出现●已知器质性脑血管损害（如动静脉畸形）●已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）●3个月内缺血性脑卒中●除了4.5h内的急性缺血性脑卒中●怀疑大动脉破裂●活动出血或出血体质（月经除外）●3个月内严重头创伤或面部创伤●2个月内颅内或脊椎内手术●严重失控的高血压（无意识到急救治疗）●对于链激酶，前6个月内用过治疗相对禁忌症●慢性、严重、不良控制的高血压史辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注

溶栓获益溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。院前溶栓获益更大，但条件难以达到在有PCI能力的医院再灌注对STEMI的直接PCI：建议

CORLOE缺血症状<12hIA缺血症状<12小时，对溶纤治疗有禁忌症，不必考虑从FMC的时间延迟IB心源性休克或急性严重HF，不必考虑从MI发作的时间延迟IB症状发作后，持续缺血12-24小时的证据IIaB对于无血液动力学危症的患者，直接PCI时未梗塞动脉PCIIII:

有害BCOR指建议级别；FMC，首次医疗接触；HF，心力衰竭；LOE，证据等级；MI，心肌梗塞；PCI，经皮冠脉介入；STEMI，ST段抬高性心肌梗塞抽吸血栓术：建议在有PCI能力的医院再灌注IIa级对于进行直接PCI的患者，人工抽吸血栓是合理的。(证据等级：B)对STEMI患者使用支架：建议I级1.对于STEMI

患者直接PCI时放置支架（裸金属支架[BMS]或药物洗脱支架[DES]）是有用的。(证据等级：A)2.对于有高度出血风险、符合双重抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy，DAPT）1年不稳定或明年预期进行有创或外科手术的患者，应该使用BMS。(证据等级：C)III级：有害1.对于不能耐受或DAPT病程延迟的STEMI患者，由于用一或两个药物过早停药增加支架血栓的风险，进行直接PCI时，不应该使用DES。(证据等级：B)IIa级1.直接PCI后，为了优先维持较高的剂量，每天使用81mg阿司匹林是合理的。(证据等级：B)2.开始治疗时，对于正接受普通肝素（UFH）选择的STEMI患者，在直接PCI时（用或不用支架，或氯吡格雷预处理），有理由静脉注射糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂，如阿昔单抗（abciximab）（证据等级：A），高推注剂量替罗非班（tirofiban）证据等级：B），或双倍推注依替巴肽（eptifibatide）（证据等级：B）。抗凝治疗支持直接PCI：建议I级1.对于正在进行直接PCI的STEMI患者，建议用下列支持性抗凝方案：a.普通肝素，按需要推注给药，以维持治疗激活的凝血时间水平，考虑是否给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂(证据等级：C）；或b.比伐卢定（Bivalirudin），用或不用UFH预治疗。(证据等级：B)IIa级对于进行PCI的有高出血风险的STEMI患者，单用比伐卢定是合理的，它优于UFH和GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合给药。(证据等级：B)III级：有害1.不应该将磺达肝素（Fondaparinux）用作为唯一的抗凝血剂支持直接PCI，因为它有导管血栓的风险。(证据等级：B)在有PCI能力的医院再灌注直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗高危患者获益明显≥75岁OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就诊时心功能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩张IRA

血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA直接PCI治疗建议推荐等级证据水平如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCIIA年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗IA症状发作<12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killipIII级)的患者应行直接PCIIB常规支架置人IA有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介人治疗，可考虑行直接PCIIIaB如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗:①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据IIaC无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗IIIC发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗IIICI级推荐II级推荐III级推荐

急诊PCI病例

性别：男年龄：67岁体重：60KG

入院时间：2015年05月13日19时13分

主诉：反复胸痛3年，加重5小时入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2级（Killip分级）入院时心电图入院心电图造影结果10/29/2022术中影像术后心电图转运PCI治疗建议推荐等级证据水平高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。IIaB根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI。IIbC溶栓与PCI时机选择的一个难点治疗STEMI的目标就在于迅速、有效的实现梗死相关动脉的再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件此时，就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点

转院介入治疗可有效进行血管重建，

然而其代价是牺牲救治时间！

再灌注的获益取决于时间每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%直接PCI有利直接PCI不利Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注策略

—溶栓+早期PCI

再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间*P=0.004*P=0.003*P=0.04溶栓后早期PCI可显著改善死亡-再梗死复合终点Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理30天死亡率30天死亡-再梗死复合终点30天再梗死率30天复发缺血发生率支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗治疗建议推荐等级证据水平年龄<75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗IB发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(killipIII级)IB有血液动力学障碍的严重心律失常以上所有I级推荐患者，推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗IC年龄大于等于75岁、发病36h内已接受溶栓治