疑难病例讨论记录6

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疑难病例讨论记录

护理病历讨论记录

一、楣拦记录：

1．主持人：马亚玲（护士长）

2.讨论日期：下午2：30分

3．参加人员：刘小玲张娟康妍姚兰陈玉芳华倩朱瑞

杨婷

患者姓名：王保林性别：男年纪：61岁住院号：00158、

住院诊疗：冠芥蒂急性前间壁心梗，心律失态-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。

病例属性：疑难病例

7．记录人：康妍

二、报告简要病史

患者王保林，男性，61岁，于门诊以冠芥蒂急性前间

壁心梗，心律失态-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气

管炎。为诊疗收住院。患者主诉”屡次心悸，胸闷、气短10年

加重10天，伴夜间不可以平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，

症状加重，略微活动后气喘，歇息后好转，夜间不可以平卧”。查

体：T：36.4°P：105次/分R:20次/分BP：120/70mmHg，神

志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，

心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢

轻度浮肿。治疗赏赐:扩管、抗凝、抗血小板齐集、调脂、营养

'..

心肌及活血化瘀、抗感染等办理。病危、一护、连续低流量吸氧，

低盐、低脂饮食，心电监护。

三、主持人提出的讨论问题

1、忧虑焦躁情绪未缓解

2、暗藏护理问题：高危病人易发生猝死、怎样防范心脏猝

死

3、气体互换受损及体液潴留、怎样预防心衰的复发

四、问题1.请姚兰回答：对不可以自理生活有忧虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面对的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不可以从事任何体力活动。因此，病人经常处于绝望、不安、忧虑、愧疚等心理状态，而长

期活动受限，也易使病人家眷忽略或冷视病人的病情。患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者交流，尽量解决他的需求，实时认识心理状态，实时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床歇息做好病人的心理护理，实时认识病人的心理状态，防范因不良心理因素影响而加重病情。激励病人，使其建立战胜疾病的信心、保持大便畅达，必要时赏赐缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿使劲，省得加重心脏负担，发买卖外缓解病人的忧虑心理。

问题2主管护师刘小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失态，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问

'..

题，我们在对患者的护理工作中应娴熟掌握猝死抢救的应急预

案：当病人心脏骤停时，马上与医生配合抢救①叩击心前区和进

行胸外心脏按压，通知医师，备齐各样抢救药物及用品。②建立

静脉通道，正确快速实时地遵医嘱给药。③吸氧：保持呼吸道通

畅④注意保暖，防范并发症。⑤记录24小时出、入液量。

问题3护师张娟回答：预防心力弱竭复发应采用的护理措

施：

心力弱竭的惹起因素，

①感染②心律失态③血容量增加④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物反响⑥原有意脏病加重或并发其他疾病。但此患者患病的时间不很长，可是心力弱竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，略微活动后气喘，歇息后好转。

我们在护理中要防范惹起因素，应做到:

1、依据气温实时增加衣物，防范感冒；保持情绪平稳。

2、住院48小时内绝对卧床歇息，减少活动。辅助病人翻身、

洗漱，知足病人生活所需，有效睡眠时间应在10小时以上。

3、饮食还以少好多餐，防范过饱为好，饮水量依据尿量控

制在1000毫升内/日。每天摄入钠盐5g左右，关于此患者还应

控制含钠食品的摄入，如有意慌气短的感觉要沉寂歇息。

4，在输液中的速度要控制在30滴/分。实时的发现心力弱

竭的情况，早发现，实时办理。

'..

主管护师刘小玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌缩短增加心搏血量，进而使心脏缩短末期节余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反响的察看④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的办理。

护师张娟：患者应用利尿剂后，护士应注意察看水肿有无消

退，气急有无好转，尿量有无增加。记进出液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，察看有无电解质纷乱的表现，并实时抽血查电解质、注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，防范晚

上用药，省患病人因排尿屡次而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在独自用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食品中补钾即可。

护士陈玉芳：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应马上通知医生，依据血压调整硝普纳输液速度，使血压保持在110/70mmHg，减少心脏负荷。

五、护士长综合建议：

该患者属于高龄，既往有长久屡次心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不可以小看，应按上述讨论的护理问题亲近察看，随时做好抢救准备，同时向患者及家眷进行健康宣教，注意心脏猝

'..

死的危陡峭素（性别、年纪、冠芥蒂家族史、低密度脂蛋白胆固

醇水平、高血压、抽烟和糖尿病）积极预防。

当前患者用输液泵主要对尽心衰病人控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显然的收效应坚持使用。

患者在应用扩大血管药（特别是硝普钠）要血压严实监测。

利尿剂应用的同时应注意察看有无电解质纷乱，发现情况

实时通知医生调整改疗方案。

5当前患者每1-2天排便一次，可连续应用缓泻剂，防范排

便使劲使缩短压上涨