一例PICC置管术后肱动脉破裂的讨论

一例PICC置管术后合并

肱动脉破裂出血的病例讨论病情介绍

患者苏某，男性，42岁，因咽痛、发热、三系减少于12月24日入院，入院完善检查后诊断：急性髓系白血病。拟行ID方案化疗，11月28日WBC:6.5×10^9/L,HGB:80g/L,PLT:40×10^9/L，D-D:1613ug/L，PT:11.6s，FIB:1.99g/L。置管情况予行右上肢B超引导下PICC置管术，置管过程中导管异位于颈内静脉，退出调整后送管顺利，X光定位前端位于T5，置入长度38cm，臂围24cm，置入后穿刺口局部予纱块加压，防止出血。病情发展及处理经过置管后d1-3（11-29~12-1）穿刺口少许渗血，臂围均为24CM，无诉不适。病情发展及处理经过置管后

d4（12-2）臂围26cm穿刺口少许渗血，上方有硬结，周围红肿热痛，前臂稍肿胀。病情发展及处理经过置管后d4（12-2）病情发展及处理经过置管后d4（12-2）2号B超图片病情发展及处理经过置管后

d6（12-4）臂围27.5cm穿刺口少许渗血，上下方均有硬结，周围红肿热痛，前臂稍肿胀。病情发展及处理经过置管后d6（12-4）病情发展及处理经过请静脉治疗小组会诊，结合医生意见，予拔除PICC管，并予前、末端行细菌培养。病情发展及处理经过拔管后d1（12-5）臂围27cm加压纱块无渗血渗液，穿刺口周围热痛较前减轻，前臂无肿胀。病情发展及处理经过拔管后d4(12-8)臂围27cm加压纱块无渗血渗液，穿刺口周围热痛不明显，穿刺口上下方均有硬结，触痛，前臂明显肿胀。病情发展及处理经过置管后d6（12-4）病情发展及处理经过拔管后d5(12-9)臂围25.5cm穿刺口周围热痛不明显，穿刺口上下方均有硬结，无触痛，前臂肿胀较前消退。病情发展及处理经过表格12月2号彩超图12月4号彩超图穿刺点下方皮下组织从肱动脉前壁发出的血流穿刺点下方见右肱动脉血管前壁有一束血流发出，直径0.16cm12月4号彩超图血流频谱为连续性，PSV＝0.97m/s12月8号彩超图12月8号彩超图补充案例11月10日，心胸外科一例肺癌患者，拟行多西他塞＋顺铂方案第5次化疗，曾在外院行4次化疗，均在左前臂行PIV。此次化疗前行右上肢PICC置管术，术中穿刺顺利，穿刺针送至贵要静脉管腔中央，然后导丝交换插管鞘，送鞘后上臂发生迅速肿胀，立即拔鞘按压止血。3d后行PIV化疗。相同点：均为经右贵要静脉置管；一次穿刺成功，术中并未发现穿刺处出现动脉血；出血后处理经过相似，均表现为：点压出血点可迅速止血；纱块加压包扎后出现前臂肿胀，松解后可消退；肿胀局部使用硼酸或硫酸镁湿敷均能有效缓解肿胀止血后穿刺点周围未见淤点淤斑。不同点：血液内科患者为初次化疗，心胸外科患者为第5次化疗前者为置管后4天，后者为置管过程中出现前者血象中PLT偏低，后者为血象正常前者经影像学确诊肱动脉出血，后者根据临床表现及出血后按压止血方法考虑为肱动脉出血可能性大。讨论要点PICC置管术后邻近动脉出血的原因分析处理措施是否恰当？有无预防措施？讨论1:动脉破裂的原因分析原因支持点不支持点穿刺相关在置管中或置管后发生；B超机探头无法探测3级以下动脉，可能导致误伤；塞丁格技术的并发症动静脉瘘与此案例类似穿刺静脉与邻动脉距离较远感染1例在置管后4d发生，属于CRBSI发生高危时段无血象证据，无发热化疗1例患者曾行化疗，血管脆性增大1例患者无行化疗血管畸形贵要静脉与肱动脉在变异情况下距离较近血管彩超无提示患者血管畸形初步考虑与塞丁格技术有关血管解剖结构贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系冠状面贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系横截面贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系横截面贵要静脉与肱动脉的解剖位置关系横截面贵要与肱动脉的关系横切图横截面不排除：感染致动脉破裂［1］解泽林,张玉海,肾移植术后毛霉菌感染致动脉破裂,透析与人工器官,一九九五年(第六卷)第一期.［2］王平，张新涛，朱量等，肾移植术后移植肾动脉破裂8例报，江西医学院学报，2009年49卷09期［3］雷磊，刘昌，黄石等，肝移植术后手术部位曲霉菌及毛霉菌感染临床分析，中华普通外科杂志，2010年25卷07期［4］何永艳

王玥

李淼

薛露

李春怀.急性淋巴细胞白血病患儿诱导缓解期合并毛霉菌感染致动脉出血2例.中国当代儿科杂志

2014年16卷02期初步结论：属于PICC穿刺并发症中的损伤动脉，与塞丁格技术有关不能完全排除感染有待进一步的处理措施支持讨论2:处理措施是否正确主要处理方法为：拔除PICC导管或停止置管出血点按压手法止血及纱布加压包扎肿胀部位使用硼酸或硫酸镁湿敷止血后使用康惠尔透明贴外贴穿刺点皮肤讨论2:处理措施是否正确优点：止血效果明确不足之处：拔除PICC，行PIV化疗，增加药物外渗风险；经纱布加压包扎后出现明显的前臂肿胀，患者不适症状明显；高凝患者容易导致静脉血栓形成，微循环不良的患者容易导致皮肤肿胀破损。讨论2:处理措施是否正确目前较为理想的方法为手法按压轻点止血：左手食、中指按压穿刺点；右手食、中指按压远端动脉搏动点；左手按压的力度以右手触