神经内镜手术技术在脑出血手术中的应用课件

神经内镜手术技术在脑出血

手术中的应用主讲人：王凯河北省中医院神经外科神经内镜手术技术在脑出血主讲人：王凯河北省中医院神经外科101070602目录03

0405神经内镜技术的发展历史

神经内镜手术方式

脑出血的主要神经内镜设备脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症

手术前准备各类脑出血的神经内镜常用手术方法

脑出血神经内镜手术后处理01070602目录0305神经内镜技术的发展历史 脑出血的2

1

神经内镜技术的发展历史（一）

1.1神经内镜的历史

（神经内镜的临床应用已经有110年的历史了）1806年德国医师Philipp

Bozzini发明了内镜，采用烛光照明，当时还没有独立的神经外科。1910年，芝加哥的泌尿外科医师Lespinasse

首先应用膀胱镜观察侧脑室，烧灼侧脑室脉络丛，治疗先天性脑积水。1918年，Dandy用鼻窦器观察侧脑室，尝试直视下切除侧脑室脉络丛，并将内镜命名为“脑室镜”，后人称其为“神经内镜之父”。（同一年，1918年成功进行了第一例脑室造影术，向脑室注入空气或对比剂后，可明确脑室的形状、大小、病变大小及其与脑室的关系，这些资料在当时即使使用脑室镜也不能全部获得，而且脑室造影风险远远小于脑室镜，Dandy对脑室镜逐渐失去了兴趣。之后随着麻醉和无菌术的进步，使得开颅手术越来越安全，神经内镜手术几乎被废弃。） 1神经内镜技术的发展历史（一）1806年德国医师Ph31

神经内镜技术的发展历史（一）1919年，Mixter应用尿道镜经侧脑室行第三脑室造瘘术，成功治疗非交通性脑积水。（1933年，Dandy提出第三脑室入路，放弃使用脑室镜，只有少数神经外科医师还在使用神经内镜。1943年Putnan报告内镜手术死亡率已经降到17%

；1951年Nulsen和Spitz提出了脑室-静脉系统分流术，但很快被脑室腹腔分流术替代，脑室腹腔分流术安全有效，操作简单，进一步延缓了内镜的发展。）1神经内镜技术的发展历史（一）1919年，Mixter应4

1

神经内镜技术的发展历史（二）

1.2

神经内镜的发展

①硬式内镜阶段（1806—1957）1806年Philipp

Bozzini发明的内镜，由一个花瓶状光源盒盒一系列镜片组成，用烛光做光源，

硬式光通道。1895年Rosenhein研制出的硬式内镜采用有水冷结构的铂丝圈灯泡照明，仍然是硬式光通道。

②光导纤维内镜阶段（1957年至今）1957年，Hischowitz（希斯克威茨）和他的助手在美国内镜学会上展示了自制的光导纤维内

镜。

③电子内镜阶段（1983年以后）

1983年，Welch

Ally（伟伦）公司研制成功了电子摄像式内镜，即电子内镜。内镜前端装有

高敏感度微型摄像机，图像信号传至显示器成像。电子内镜是目前功能最全、最具前景的内镜

设备。 1神经内镜技术的发展历史（二） ①硬式内镜阶段（18052

神经内镜手术方式

目前神经内镜手术按照手术方式分为：

①内镜神经外科（EN）

②

内镜辅助的显微神经外科手术（EAM）

③

内镜控制下显微神经外科手术（ECM）

④

其他方法：如神经内镜与导航、立体定向仪、超声、激光灯相结合，处理病变，形成特定的技术方法。2神经内镜手术方式目前神经内镜手术按照手术方式分63

脑出血的主要神经内镜设备图片来源：张亚卓主编.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社，20033脑出血的主要神经内镜设备图片来源：张亚卓主编.神经内镜手74

脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症

在“自发性脑出血的外科治疗”已经讲述，这里不再赘述。以病人为中心制定适宜的

个体化方案4脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症在“自发性脑出85

手术前准备（一）

①一般准备（常规：禁食、备皮、抗菌药物皮试，必要时备血；常规手术器

械与耗材准备；通知手术室与麻醉。）

②内镜设备、器械、耗材准备：设备（常规）：内镜主机、显示器，摄像头（消毒）

、光源光纤线（消毒）、合适型号内镜（消毒）；内镜选择：一般选择：0度及30度观察镜；内镜耗材：内镜工作通道耗材准备。5手术前准备（一）①一般准备（常规：禁食、备皮、95

手术前准备（二）脑出血的神经内镜手术通道

神经内镜手术通道（常见种类）5手术前准备（二）脑出血的神经内镜手术通道神经内105

手术前准备（三）自制神经内镜手术通道5手术前准备（三）自制神经内镜手术通道115

手术前准备（四）自制神经内镜手术通道5手术前准备（四）自制神经内镜手术通道126

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）

6.1脑实质内出血：主要有2种手术方式

6.1.1经解剖间隙入路：以基底节区脑出血为代表基底节区脑出血：采用翼点开颅，经外侧裂-岛叶入路，神经内镜下清除血肿。具体方法：①麻醉选择气管插管全麻。②体位：一般选择平卧位，头偏向健侧30—40度。③采用翼点开颅：弧形切口，骨瓣开颅，打开硬脑膜，显露外侧裂。④显微镜下分离外侧裂，显露岛叶皮层。⑤岛叶皮层造瘘：距离血肿最近的岛叶皮层造瘘，一般直径约1cm造瘘口即可，

经过该造瘘口置入内镜手术通道。部分出血量较大的基底节区脑出血在打开外侧

裂后就能看到雪中已经突破岛叶溢出，内镜手术通道经该破口置入即可。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）6.1脑136

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）⑥神经内镜下清除血肿：经过内镜手术通道，在神经内镜清晰视野下清除血肿和止血，完成手术。⑦术毕缝合修补硬脑膜，骨瓣复位固定，结束手术。根据手术中情况可以选择是否放置引流管。此外，如果术前已经脑疝，或者脑水肿严重等情况，考虑需要去骨瓣减压者，可以采用扩大翼点入路，切口和骨瓣足够大，以备必要时弃除骨瓣达到减压效果。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）⑥神经内镜下清除14翼点入路与扩大翼点翼点入路与扩大翼点15神经内镜手术技术在脑出血手术中的应用课件16神经内镜清除血肿CT（上图术前，下图术后）神经内镜清除血肿CT（上图术前，下图术后）176

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）

6.1.2皮层造瘘主要适用于幕上脑叶、小脑出血具体方法：①麻醉：一般选择全麻。②体位：根据血肿部位和手术入路选择合适体位和头部摆放位置，如：平卧位、平卧侧头体位、侧卧位、俯卧位以及侧俯卧位等。③切口：一般选择距离血肿最近的头皮投影作为切口选择依据，采用直切口、弧形切口或马蹄形切口等常规切口。④手术入路：打开硬脑膜后，一般选择距离血肿最近的皮层无血管区（脑沟或脑回），向血肿方向穿刺证实后，沿穿刺方向造瘘口置入内镜手术通道；如果血肿表浅，可以直接造瘘达血肿腔，置入内镜手术通道。造瘘口直径一般不超过1cm。⑤神经内镜经手术通道清除血肿及止血，之后及结束手术过程同前，不再赘述。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）6.1.18神经内镜清除血肿前后CT神经内镜清除血肿前后CT19小脑出血内镜手术前后CT小脑出血内镜手术前后CT206

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（三）

6.2脑室出血以侧脑室出血为代表的，常用额部皮层造瘘，侧脑室额角入路。

皮层切口一般选择额部发际内直切口或者弧形切口，以冠状缝前2.5cm，中线旁开2.5cm为中心做直径2-3cm小骨瓣开颅，皮层造瘘进入同侧侧脑室额角，内镜下清除血肿。必要时术闭放置脑室引流管。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（三）6.2脑217

脑出血神经内镜手术后处理

脑出血神经内镜手术后处理与脑出血其他外科手术后处理相

同，在“自发性脑出血的外科治疗”中有专门讲述，这里不

再赘述。7脑出血神经内镜手术后处理脑出血神经内镜手术后处22近期研究情况近期研究情况23主要参考文献1

胡志强主编.使用神经内镜技术与临床应用.

北京：北京科学技术出版社，20142

张亚卓主编.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社，20033

Salcman,

Michael

et

al,

Kempe’s

Operative

Neuro-surgery

(Springer,

2nd

ed,

2004)4

杨树源，张建宁主编.神经外科学（第二版）.北京：人民卫生出版社.20155

刘承基，凌锋

主编.脑与脊髓血管外科学.北京：中国科学技术出版社，20136

王凯，潘秀平，雪亮.脑出血手术方法探讨与治疗进展[J].中国临床神经外科杂志，2008,13（12）：764-7677

杨彦龙，常涛，郭少春等.神经内镜下治疗幕上高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2017,33（7）：733-736主要参考文献1胡志强主编.使用神经内镜技术与临床应用.24感谢聆听感谢聆听25神经内镜手术技术在脑出血

手术中的应用主讲人：王凯河北省中医院神经外科神经内镜手术技术在脑出血主讲人：王凯河北省中医院神经外科2601070602目录03

0405神经内镜技术的发展历史

神经内镜手术方式

脑出血的主要神经内镜设备脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症

手术前准备各类脑出血的神经内镜常用手术方法

脑出血神经内镜手术后处理01070602目录0305神经内镜技术的发展历史 脑出血的27

1

神经内镜技术的发展历史（一）

1.1神经内镜的历史

（神经内镜的临床应用已经有110年的历史了）1806年德国医师Philipp

Bozzini发明了内镜，采用烛光照明，当时还没有独立的神经外科。1910年，芝加哥的泌尿外科医师Lespinasse

首先应用膀胱镜观察侧脑室，烧灼侧脑室脉络丛，治疗先天性脑积水。1918年，Dandy用鼻窦器观察侧脑室，尝试直视下切除侧脑室脉络丛，并将内镜命名为“脑室镜”，后人称其为“神经内镜之父”。（同一年，1918年成功进行了第一例脑室造影术，向脑室注入空气或对比剂后，可明确脑室的形状、大小、病变大小及其与脑室的关系，这些资料在当时即使使用脑室镜也不能全部获得，而且脑室造影风险远远小于脑室镜，Dandy对脑室镜逐渐失去了兴趣。之后随着麻醉和无菌术的进步，使得开颅手术越来越安全，神经内镜手术几乎被废弃。） 1神经内镜技术的发展历史（一）1806年德国医师Ph281

神经内镜技术的发展历史（一）1919年，Mixter应用尿道镜经侧脑室行第三脑室造瘘术，成功治疗非交通性脑积水。（1933年，Dandy提出第三脑室入路，放弃使用脑室镜，只有少数神经外科医师还在使用神经内镜。1943年Putnan报告内镜手术死亡率已经降到17%

；1951年Nulsen和Spitz提出了脑室-静脉系统分流术，但很快被脑室腹腔分流术替代，脑室腹腔分流术安全有效，操作简单，进一步延缓了内镜的发展。）1神经内镜技术的发展历史（一）1919年，Mixter应29

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神经内镜技术的发展历史（二）

1.2

神经内镜的发展

①硬式内镜阶段（1806—1957）1806年Philipp

Bozzini发明的内镜，由一个花瓶状光源盒盒一系列镜片组成，用烛光做光源，

硬式光通道。1895年Rosenhein研制出的硬式内镜采用有水冷结构的铂丝圈灯泡照明，仍然是硬式光通道。

②光导纤维内镜阶段（1957年至今）1957年，Hischowitz（希斯克威茨）和他的助手在美国内镜学会上展示了自制的光导纤维内

镜。

③电子内镜阶段（1983年以后）

1983年，Welch

Ally（伟伦）公司研制成功了电子摄像式内镜，即电子内镜。内镜前端装有

高敏感度微型摄像机，图像信号传至显示器成像。电子内镜是目前功能最全、最具前景的内镜

设备。 1神经内镜技术的发展历史（二） ①硬式内镜阶段（180302

神经内镜手术方式

目前神经内镜手术按照手术方式分为：

①内镜神经外科（EN）

②

内镜辅助的显微神经外科手术（EAM）

③

内镜控制下显微神经外科手术（ECM）

④

其他方法：如神经内镜与导航、立体定向仪、超声、激光灯相结合，处理病变，形成特定的技术方法。2神经内镜手术方式目前神经内镜手术按照手术方式分313

脑出血的主要神经内镜设备图片来源：张亚卓主编.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社，20033脑出血的主要神经内镜设备图片来源：张亚卓主编.神经内镜手324

脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症

在“自发性脑出血的外科治疗”已经讲述，这里不再赘述。以病人为中心制定适宜的

个体化方案4脑出血神经内镜手术适应症与禁忌症在“自发性脑出335

手术前准备（一）

①一般准备（常规：禁食、备皮、抗菌药物皮试，必要时备血；常规手术器

械与耗材准备；通知手术室与麻醉。）

②内镜设备、器械、耗材准备：设备（常规）：内镜主机、显示器，摄像头（消毒）

、光源光纤线（消毒）、合适型号内镜（消毒）；内镜选择：一般选择：0度及30度观察镜；内镜耗材：内镜工作通道耗材准备。5手术前准备（一）①一般准备（常规：禁食、备皮、345

手术前准备（二）脑出血的神经内镜手术通道

神经内镜手术通道（常见种类）5手术前准备（二）脑出血的神经内镜手术通道神经内355

手术前准备（三）自制神经内镜手术通道5手术前准备（三）自制神经内镜手术通道365

手术前准备（四）自制神经内镜手术通道5手术前准备（四）自制神经内镜手术通道376

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）

6.1脑实质内出血：主要有2种手术方式

6.1.1经解剖间隙入路：以基底节区脑出血为代表基底节区脑出血：采用翼点开颅，经外侧裂-岛叶入路，神经内镜下清除血肿。具体方法：①麻醉选择气管插管全麻。②体位：一般选择平卧位，头偏向健侧30—40度。③采用翼点开颅：弧形切口，骨瓣开颅，打开硬脑膜，显露外侧裂。④显微镜下分离外侧裂，显露岛叶皮层。⑤岛叶皮层造瘘：距离血肿最近的岛叶皮层造瘘，一般直径约1cm造瘘口即可，

经过该造瘘口置入内镜手术通道。部分出血量较大的基底节区脑出血在打开外侧

裂后就能看到雪中已经突破岛叶溢出，内镜手术通道经该破口置入即可。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）6.1脑386

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）⑥神经内镜下清除血肿：经过内镜手术通道，在神经内镜清晰视野下清除血肿和止血，完成手术。⑦术毕缝合修补硬脑膜，骨瓣复位固定，结束手术。根据手术中情况可以选择是否放置引流管。此外，如果术前已经脑疝，或者脑水肿严重等情况，考虑需要去骨瓣减压者，可以采用扩大翼点入路，切口和骨瓣足够大，以备必要时弃除骨瓣达到减压效果。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（一）⑥神经内镜下清除39翼点入路与扩大翼点翼点入路与扩大翼点40神经内镜手术技术在脑出血手术中的应用课件41神经内镜清除血肿CT（上图术前，下图术后）神经内镜清除血肿CT（上图术前，下图术后）426

各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）

6.1.2皮层造瘘主要适用于幕上脑叶、小脑出血具体方法：①麻醉：一般选择全麻。②体位：根据血肿部位和手术入路选择合适体位和头部摆放位置，如：平卧位、平卧侧头体位、侧卧位、俯卧位以及侧俯卧位等。③切口：一般选择距离血肿最近的头皮投影作为切口选择依据，采用直切口、弧形切口或马蹄形切口等常规切口。④手术入路：打开硬脑膜后，一般选择距离血肿最近的皮层无血管区（脑沟或脑回），向血肿方向穿刺证实后，沿穿刺方向造瘘口置入内镜手术通道；如果血肿表浅，可以直接造瘘达血肿腔，置入内镜手术通道。造瘘口直径一般不超过1cm。⑤神经内镜经手术通道清除血肿及止血，之后及结束手术过程同前，不再赘述。6各类脑出血的神经内镜常用手术方法（二）6.1.43神经内镜清除血肿前后CT神经内镜清除血肿前后CT44小脑出血内镜手术前后CT小脑出血内镜手术前后CT456

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