糖尿病诊治中的策略及思考课件

赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名糖尿病诊治中的策略及思考赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名糖尿病诊治中的策略及思内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM

“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的”.“患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”.公元二世纪对一种可怕疾病的描述LWM“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、并发症情况体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、皮肤、血管等病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型患者认知能力、沟通能力LWM接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、并发症情况LWM确立治疗目标近期目标

1、改善症状、体征

2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能远期目标

1、血糖持续平稳

2、延缓或防治并发症发生

3、改善生活质量LWM确立治疗目标近期目标LWM决定患者治疗的几个因素病程并发症情况及年龄、伴发病的情况血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮文化程度、认知能力经济条件LWM决定患者治疗的几个因素病程LWM选择药物治疗主要指标各种指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法最新的一些“好”药可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握患者认知能力及费用获益大小？降糖降糖之外、血管保护安全性及低血糖风险

LWM选择药物治疗主要指标各种指南CDS、ADA、AACE、E调整治疗方案几个要点1、初治病人门诊一周后复查住院3-5天调整2、根据血糖波动及饮食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3个月内尽量达标5、有无应激情况6、个体化LWM调整治疗方案几个要点1、初治病人门诊一周后复查中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）6.5血压（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男25女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周）150LWM中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM

47岁，男，T2DM15年危险因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治疗：从两个病例说起

中心性肥胖冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720我们该如何给两位患者拟定治疗方案？47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：从两个病例说起中11首先要解决问题2问题3问题1

治疗糖尿病时我们想要做什么？预防并发症主要有那些内容？重点是什么？

如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？控制血糖预防并发症预防血管并发症（微血管/大血管）LWM首先要解决问题2问题3问题1预防并发症主要有那些内容？重点是争论的终结DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86HbA1c(%)0678910111240128165发展为微蛋白尿的风险视网膜病变进展的风险0678910111240128165每1000人×年微血管并发症随HbA1c增加而增加DCCT的发现争论的终结DCCT:NEnglJMed1993;313UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。校正后的平均HbA1c(%)误差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.20406080每1000患者-年发生率567891011心梗微血管并发症00争论的终结UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率14*未达到统计学意义的差异

在此后的流行病学随访中观察到差异DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117;UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;StrattonIM,etal.BritMedJ.2000;321:405-412.2000年前的主要糖尿病强化降糖研究T1DMDCCTT2DMKumamotoT2DMUKPDSA1C9%7%9%7%8%7%视网膜病变63%69%17%–21%肾脏病变54%70%24%–33%神经病变60%58%–心血管病变

41%*

52*16%**未达到统计学意义的差异2000年前的主要糖尿病强化降糖15进一步要解决问题4问题3

如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？DCCT/UKPDS提示：预防微血管并发症，严格控糖至关重要严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？近年的循证学研究结果各异进一步要解决LWM进一步要解决问题4问题3如何预防血管并发症？严格控制VADT2月，ACCORD

研究结果公布，强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组

颠覆传统认知6月ADVANCE、VADT研究结果公布，强化降糖未能减少

大血管病变的风险阵痛的持续强化治疗大血管获益的期待与失望我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的.—2008年风云迭起VADT2月，ACCORD研究结果公布，强化血糖控制组死亡17ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26期待变成了失望DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008

TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR18DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常规治疗组强化治疗组123456781234567DCCT结束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期间平均HbA1c8.2%EDIC期间平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC研究期间两组血糖水平逐渐接近DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed19全部事先定义的心血管终点相对危险下降42％，P=0.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57％，P=0.02NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）全部事先定义的心血管终点20时间（确诊后年数）12345678910111213141516•••••9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良”的代谢记忆提高并发症发生的风险“代谢记忆效应”1.UKPDSGroup,TheLancet1998;352:837–53.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup，NEnglJMed2005;353:2643-53.糖尿病早期不良血糖控制累积时间（确诊后年数）123421在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低2

型糖尿病患者的微血管和大血管并发症UKPDS10年后续研究结论在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可22进一步要解决问题4严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？问题5预防大血管并发症，严格控糖同样有价值；安全达标更重要如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里进一步要解决LWM进一步要解决问题4严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？问题循证的启示3.55303.50干预时间(年)ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程(年)严格血糖控制使心血管受益中性结果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)长病程的2型糖尿病患者,想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的还需要关注HbA1c以外的因素目标要理性注重安全性干预的时机把握心血管收益取决于多种因素循证的启示3.55303.50干预时间(年)ADVANCEA24研究

入选患者

平均随访时间(年)

强化组所达到的HbA1c(%)

UKPDS

新诊断2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62岁),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61岁),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66岁),病程>8年

5(2008年)

6.5

循证分析研究提示在病程长而大血管病变已经存在的人群获益受到质疑控糖大血管获益的关键——对象选择研究入选患者平均随访时间(年)强化组所达到的HbA1c25最终要解决问题5答案强化治疗和安全达标的平衡如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里个体化治疗如何实现安全达标？最终要解决LWM最终要解决问题5答案强化治疗和安全达标的平衡如何实现安全的强早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.0CVD微血管治疗血糖控制的目标是接近正常血糖范围采取一个强硬的治疗原则考虑基于病理生理的治疗治疗所有的心血管风险因素第44届EASD年会上提出的分期治疗策略

早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血27血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.0CVD微血管治疗加强降低心血管风险评估风险利益比值个体化治疗考虑抗高血糖药物vs.降血糖药物第44届EASD年会上提出的分期治疗策略

晚期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.28来自44thEASD年会的声音7.5%7.0%6.5%老年患者病程大于10年低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病肾病晚期患者不宜勉强达标预防低血糖实现个体化降糖HbA1c晚期DM治疗策略来自44thEASD年会的声音7.5%7.0%6.5%老年患29

大型循证研究的启示ACCORD、VADT试验过快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者预后对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大HbA1C6.5%的目标是合理和可达到的强化达标必须尽早早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处大型循证研究的启示ACCORD、VADT试验过快过强的强30

47岁，男，T2DM15年危险因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖DespresJP.BMJ.2001;322:716-720主要预防视网膜病变，肾脏病变和神经病变控制HbA1c＜7%控制血压和血脂LWM47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖D糖尿病治疗：两个病例

72岁，女，T2DM15年危险因素

冠心病

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg主要预防大血管病变微血管病变是次要的控制HbA1c＜7~8%控制血压和血脂LWM糖尿病治疗：两个病例72岁，女，T2DM15年LWM内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM美国2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES数据库比较1988-94和1999-2000数据分析约1800例患者资料降糖药物的使用血糖控制情况达标情况目标A1C<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-66.577.588.51988-19941999-2000A1C（％）LWM美国2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES数据库Adap只有1/3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗的只有1/3患者达标中国糖尿病控制现状LWM只有1/3糖尿病患者被诊断中国糖尿病控制现状LWM中国2型糖尿病患者血糖控制现状

－HbA1c分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，

中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足２６％LWM中国2型糖尿病患者血糖控制现状

－HbA1c分布情况潘长玉等FPG<7.8mmol/l的患者比例%patients3years6years9years46%39%33%31%24%18%4.TurnerRC,CullCA,FrighiV,etal.Glycemiccontrolwithdiet,sulfonylurea,metformin,orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus.Progressiverequirementformultipletherapies(UKPDS49).JAMA1999;281:2005-2012.Sulfonylurea:Overweightandnormalweightpatients;metformin:Overweightpatients.大部分2型糖尿病患者单纯口服药治疗难以维持疗效LWMFPG<7.8mmol/l的患者比例%patientsIDMPS2006T2DM全球基线数据根据降糖药治疗分类

单纯OAD治疗者

66.9%单纯胰岛素治疗

13.8%两者联合占

15.7%2007EASD壁报交流LWMIDMPS2006T2DM全球基线数据根据降糖药治疗分>10年7698HbA1Ｃ

(%)10单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药联合治疗

口服降糖药+

基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程

口服降糖药+

每日多次胰岛素注射CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.传统指南,传统理念,传统的阶梯递序方案

胰岛素是最后的防线LWM>10年7698HbA1Ｃ(%)10单一口服降糖药饮食和口传统单药治疗无法长期控制血糖随机分组后时间(年)糖化血红蛋白(HbA1C)饮食磺脲类二甲双胍胰岛素中位HBA1c

%678902468100UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.UKPDS研究LWM传统单药治疗无法长期控制血糖随机分组后时间(年)糖化血红蛋白胰岛素使用者依旧没有很好达标Smithetal.DiabetesUKconference,2006英国开始胰岛素治疗的患者的平均

HbA1cn

=1790n

=7748.4%9.8%7.07.58.08.59.09.510.010.511.0

开始胰岛素

使用胰岛素6个月后HbA1c(%)LWM胰岛素使用者依旧没有很好达标Smithetal.Dia未能实现达标的原因未针对基本病因治疗（补充胰岛素）缺乏对治疗药物（胰岛素）的了解病人治疗顺应性差治疗手段相对保守（拒绝胰岛素）不恰当的饮食及运动担心药物副作用（低血糖）基层保健系统不完善LWM未能实现达标的原因未针对基本病因治疗（补充胰岛素）LWM内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWMB细胞功能的下降的两个阶段BAGUSTetalQJMed2003;96:281–288时期A时期BLWMB细胞功能的下降的两个阶段BAGUSTetalQJ尽早启动胰岛素治疗的必要性血糖达标的需要最有临床经验的降糖药物最有效的降糖药物长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果保护β细胞的需要β细胞功能缺陷是DM发生、发展的关键减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能国人β细胞更“脆弱”，更需要保护LWM尽早启动胰岛素治疗的必要性血糖达标的需要LWM尽早启动胰岛素治疗的可行性能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰岛素类似物的出现新的指南、共识的推出医生理念的更新，患者认识的提高LWM尽早启动胰岛素治疗的可行性能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰胰岛素治疗的起始时间指南规定的时间临床实践的经验探索性研究LWM胰岛素治疗的起始时间指南规定的时间LWM6-78-9>107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素拟似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素5、肠促胰岛素拟似物1、胰淀素类似物**（与餐时胰岛素5合用）

强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素拟似物强化生活方式干预若A1C≤6.5%未达到起始A1c(%)生活方式干预达到的ACE控制目标（A1c、FPG与PPG）治疗措施持续调整处方（2-3个月）目标：FPGPPG胰岛素治疗目标：FPGPPG评估：FPGPPG目标：PPGFPG可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素5首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂联合用药6，7：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药针对FPG和PPG联合用药7：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制剂8监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE-2007：2型糖尿病治疗路径指南基础或餐时或预混胰岛素是HbA1c>7%患者的重要选择LWM6-78-9>107-89-10强化生活方式干预强化生活方式2008最新发布ADA&EASD

糖尿病管理共识LWM2008最新发布ADA&EASD

根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍3个月血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类磺脲类、格列奈类α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素权威指南一致建议及时启动胰岛素治疗2007年新版中国2型糖尿病防治指南治疗流程一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗LWM根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者饮食、运动、胰岛素使用启动时机

EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标以HbA1c≥7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009LWM胰岛素使用启动时机

EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。LWM《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗1型糖《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗

对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗LWM《中国2型糖尿病防治指南》2007

胰岛素的起始治疗对新诊新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗《中国2型糖尿病防治指南》2007

特殊情况下胰岛素的应用LWM新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L随机血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.LWM立即启动胰岛素治疗的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM口服降糖药失效的胰岛素起始治疗

病史：周先生，男，52岁，律师，诊断2型糖尿病病史5年，高血压病史3年。一般临床资料：

血压140/90mmHg,身高171cm，体重74kg，

BMI25.3kg/m2。LWM口服降糖药失效的胰岛素起始治疗病史：LWM目前用口服降糖药治疗：二甲双胍500mgtid,格列吡嗪10mgtid降压药：雷米普利20mgqd，氨氯地平5mgqd饮食不规律，血糖控制差。目前平均夜里起夜3次，余无不适主诉一年内未进行眼底检查LWM目前用口服降糖药治疗：二甲双胍500mgtid,格列吡嗪血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM5.1610.55.308.613.5格列吡嗪10mgtid+二甲双胍500mgtid每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和同事在办公室吃得较多大多数时间，早晨和睡觉前在街区里遛狗LWM血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐此次就诊实验室检查：HbA1c8.5%，空腹胰岛素2.23μIU/ml，C-肽1.34ng/ml餐后2h胰岛素4.41μIU/ml，餐后2hC-肽2.34ng/ml尿白蛋白102mg/24h眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、渗出及增殖性病变LWM此次就诊实验室检查：LWM医生考虑：患者血糖较高、胰岛B细胞功能差，建议开始胰岛素治疗建议连续3天监测空腹及餐后血糖继续降压治疗等综合治疗LWM医生考虑：LWM患者考虑：简单方便安全血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防LWM患者考虑：LWM起始胰岛素治疗方案选择：方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd？？？优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于ß细胞功能保护LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWM优泌乐®25比甘精胰岛素更显著降低HbA1c糖化血红蛋白较基线的变化(%)优泌乐®25+二甲双胍甘精胰岛素+二甲双胍DataderivedfromMaloneJKetal.ClinTher2004;26:2034-2044.-2-10P=0.003-0.9-1.3n=71例2型糖尿病患者LWM优泌乐®25比甘精胰岛素更显著降低HbA1c糖化血红蛋白较基优泌乐®25能使更多患者总体血糖达标JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..504846444240380HbA1c<7%患者比例（%）甘精胰岛素+OADs(n=1046)优泌乐®25+OADs(n=1045)p<0.00140.3%47.5%LWM优泌乐®25能使更多患者总体血糖达标JOHNB.,et夜间低血糖事件数平均值（次/患者/年）0

3

6

91214p=0.009优泌乐®25+OADs(n=1045)甘精胰岛素+OADs(n=1046)优泌乐®25更少夜间低血糖8.911.4JOHNB.,etal.DURAbilityofBasalVersusLisproMix75/25InsulinEfficacy(DURABLE)Trial24-WeekResults.DiabetesCare,2009,32(6):1007-1013..LWM夜间低血糖事件数平均值03691214p=0.009优起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于ß细胞功能保护;糖尿病肾病患者慎用方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混人胰岛素制剂bid???优点：血糖控制全面，有益于ß细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWMDataderivedfromRoachPetal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.优泌乐®25优泌林®70/307891011空腹早餐2hpp午餐前午餐2hpp晚餐前晚餐2hpp就寝

3AMMean±SEM血糖(mmol/L)**6*p<0.05n=89例2型糖尿病患者优泌乐®

25BID与优泌林70/30BID对比：

早餐和晚餐后2小时血糖控制更优LWMDataderivedfromRoachPetaP<0.05n=60例2型糖尿病患者优泌乐®

25与人胰岛素70/30对比：餐后2h血糖控制更好JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：39－40餐后2h血糖(mmol/L)LWMP<0.05n=60例2型糖尿病患者优泌乐®25与人胰岛n=60例2型糖尿病患者优泌乐®

25与人胰岛素70/30对比：降低HbA1C更显著JOURNALOFPRACTICALDIABETOLOGY2007，4（1）：39－40HbA1C(%)P<0.05LWMn=60例2型糖尿病患者优泌乐®25与人胰岛素70/30起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于ß细胞功能保护；糖尿病肾病方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，有益于ß细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混胰岛素类似物制剂bid优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺点：2次注射LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWM优泌乐®25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的

糖化血红蛋白方面没有差异。1086420HbA1c(%)优泌乐®25诺和锐30n=137例2型糖尿病患者P=0.0828.018.15NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.LWM优泌乐®25和诺和锐30在控制2型糖尿病患者的

糖化血红蛋白优泌乐®25和诺和锐30在控制7点血糖值无差异优泌乐25诺和锐30P值可信区间早餐前血糖值(mmol/L)22-0.3to0.690分钟后血糖值(mmol/L)24-1.0to0.5午餐前血糖值(mmol/L)68-0.9to0.290分钟后血糖值(mmol/L)46-0.7to0.5晚餐前血糖值(mmol/L)24-0.5to0.790分钟后血糖值(mmol/L)10.09.60.186-1.1to0.2睡前血糖值(mmol/L)91-1.1to0.3HbA1c8.018.150.0820.008to0.275*90%可信区间－HbA1c95%可信区间―血糖NiskanenL,JensenLE,RastamJ,etal.Randomized,multinational,open-label,2-period,crossovercomparisonofbiphasicinsulinaspart30andbiphasicinsulinlispro25andpendevicesinadultpatientswithtype2diabetesmellitus.ClinTher2004;26:531-540.LWM优泌乐®25和诺和锐30在控制7点血糖值无差异优泌乐25诺和优泌乐®25和诺和锐30不良事件和低血糖发生率无差异共有14起严重不良事件被上报（锐30组有11起，优泌乐25组有3起），但均与胰岛素治疗无关。LWM优泌乐®25和诺和锐30共有14起严重不良事件被上报（锐30起始胰岛素治疗方案选择：方案1：继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd优点：注射次数少，空腹血糖控制好；缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于ß细胞功能保护；糖尿病肾病方案2：停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混人胰岛素制剂bid优点：血糖控制全面，有益于ß细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点：2次注射，注射时间不方便方案3：停用格列吡嗪，二甲双胍＋预混胰岛素类似物制剂bid优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖缺点：2次注射方案4：强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日)优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于ß细胞功能保护及延缓并发症发生缺点：注射次数多，不易被患者接受LWM起始胰岛素治疗方案选择：LWM优泌乐®50TID与“三短一长”强化降糖效果接近午餐前**基线终点空腹早餐后2hr午餐后2hr晚餐前晚餐后2hr睡前夜间*p<0.05(终点间差异)优泌乐50TID+OADsn=158优泌乐TID/甘精胰岛素QD+OADsn=158RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-2524周对照组研究LWM优泌乐®50TID与“三短一长”强化降糖效果接近午餐前*最终治疗方案选择：停用口服降糖药开始用优伴笔皮下注射优泌乐25，起始剂量12U/早餐，12U/晚餐，bid连续自我监测血糖3天，记录结果三天后复诊，根据晚餐后2h及空腹血糖调整早餐前优泌乐25剂量，根据早餐后2h及晚餐前血糖调整晚餐前优泌乐25剂量LWM最终治疗方案选择：LWM第二次就诊血糖结果（三天后）：治疗剂量：

优泌乐25，12U早餐前，12U晚餐前血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM8.07.59.811.06.127.811.512.0优泌乐2510U/早餐前，10U/晚餐前，bidLWM第二次就诊血糖结果（三天后）：血糖监测记录（mmol/L）第第三次就诊结果（二周后）：治疗剂量：优泌乐25，16U早餐前，16U晚餐前血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM6.28.96.287.58.0优泌乐2514U/早餐前，14U/晚餐前bidLWM第三次就诊结果（二周后）：血糖监测记录（mmol/L）日期空第四次就诊结果（三周后）：血糖更平稳夜间血糖偏低，睡前加食半只苹果或2片饼干，或晚餐前剂量减少至15U血糖监测记录（mmol/L）日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM7.67.04.0优泌乐2516U/早餐前，16U/晚餐前bidLWM第四次就诊结果（三周后）：血糖监测记录（mmol/L）日期空Weyer

etal.DiabetesCare1997;20:1612–14优泌乐®25

兼顾餐后和餐间血糖控制

24

优泌乐®25人胰岛素70/30血清胰岛素(mU/l)时间(小时)481216203525150注射5餐时两餐之间

模拟餐后第一时相胰岛素分泌提供基础血糖控制速效中效LWMWeyeretal.DiabetesCare199优泌乐®25

—适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案中国2型糖尿病患者血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出中国T2DM患者β细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出中国T2DM患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平较高，β细胞功能差132优泌乐®25同时提供基础及餐时胰岛素，更适合中国T2DM患者需要同时补充基础及餐时胰岛素控制空腹血糖的同时--重视餐后血糖的改善LWM优泌乐®25

—适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案中LWMLWM赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名糖尿病诊治中的策略及思考赣南医学院第一附属医院内分泌科

吕维名糖尿病诊治中的策略及思内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM

“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的”.“患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”.公元二世纪对一种可怕疾病的描述LWM“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、并发症情况体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、皮肤、血管等病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型患者认知能力、沟通能力LWM接诊糖尿病患者的几个步骤病史：病程、家族史、并发症情况LWM确立治疗目标近期目标

1、改善症状、体征

2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能远期目标

1、血糖持续平稳

2、延缓或防治并发症发生

3、改善生活质量LWM确立治疗目标近期目标LWM决定患者治疗的几个因素病程并发症情况及年龄、伴发病的情况血糖水平:空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮文化程度、认知能力经济条件LWM决定患者治疗的几个因素病程LWM选择药物治疗主要指标各种指南CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法最新的一些“好”药可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握患者认知能力及费用获益大小？降糖降糖之外、血管保护安全性及低血糖风险

LWM选择药物治疗主要指标各种指南CDS、ADA、AACE、E调整治疗方案几个要点1、初治病人门诊一周后复查住院3-5天调整2、根据血糖波动及饮食3、血糖下降速度及低血糖4、HbA1c一般3个月内尽量达标5、有无应激情况6、个体化LWM调整治疗方案几个要点1、初治病人门诊一周后复查中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）6.5血压（mmHg）130/80BMI（kg/m2）男25女24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周）150LWM中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM

47岁，男，T2DM15年危险因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治疗：从两个病例说起

中心性肥胖冠心病DespresJP.BMJ.2001;322:716-720我们该如何给两位患者拟定治疗方案？47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：从两个病例说起中94首先要解决问题2问题3问题1

治疗糖尿病时我们想要做什么？预防并发症主要有那些内容？重点是什么？

如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？控制血糖预防并发症预防血管并发症（微血管/大血管）LWM首先要解决问题2问题3问题1预防并发症主要有那些内容？重点是争论的终结DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86HbA1c(%)0678910111240128165发展为微蛋白尿的风险视网膜病变进展的风险0678910111240128165每1000人×年微血管并发症随HbA1c增加而增加DCCT的发现争论的终结DCCT:NEnglJMed1993;396UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)。年龄、性别和民族均经过校正。校正后的平均HbA1c(%)误差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.20406080每1000患者-年发生率567891011心梗微血管并发症00争论的终结UKPDS:平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率97*未达到统计学意义的差异

在此后的流行病学随访中观察到差异DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117;UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;StrattonIM,etal.BritMedJ.2000;321:405-412.2000年前的主要糖尿病强化降糖研究T1DMDCCTT2DMKumamotoT2DMUKPDSA1C9%7%9%7%8%7%视网膜病变63%69%17%–21%肾脏病变54%70%24%–33%神经病变60%58%–心血管病变

41%*

52*16%**未达到统计学意义的差异2000年前的主要糖尿病强化降糖98进一步要解决问题4问题3

如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？DCCT/UKPDS提示：预防微血管并发症，严格控糖至关重要严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？近年的循证学研究结果各异进一步要解决LWM进一步要解决问题4问题3如何预防血管并发症？严格控制VADT2月，ACCORD

研究结果公布，强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组

颠覆传统认知6月ADVANCE、VADT研究结果公布，强化降糖未能减少

大血管病变的风险阵痛的持续强化治疗大血管获益的期待与失望我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的.—2008年风云迭起VADT2月，ACCORD研究结果公布，强化血糖控制组死亡100ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26期待变成了失望DownloadedfromonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008

TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，358：2560-72ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR101DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed1993;329:977–86,EDIC:JAMA2002,287:2563–9HbA1c(%)年DCCT1110987609常规治疗组强化治疗组123456781234567DCCT结束EDICp<0.00010.00010.00010.0020.040.080.0370.5980.83EDIC期间平均HbA1c8.2%EDIC期间平均HbA1c8.0%p=0.0019EDIC研究期间两组血糖水平逐渐接近DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）NEnglJMed102全部事先定义的心血管终点相对危险下降42％，P=0.02非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降57％，P=0.02NathanDM,etal.NEnglJMed.2005,22;353(25):2643-53早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）全部事先定义的心血管终点103时间（确诊后年数）12345678910111213141516•••••9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良”的代谢记忆提高并发症发生的风险“代谢记忆效应”1.UKPDSGroup,TheLancet1998;352:837–53.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup，NEnglJMed2005;353:2643-53.糖尿病早期不良血糖控制累积时间（确诊后年数）1234104在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降UKPDS80.NEngJMed2008;359:早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低2

型糖尿病患者的微血管和大血管并发症UKPDS10年后续研究结论在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可105进一步要解决问题4严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？问题5预防大血管并发症，严格控糖同样有价值；安全达标更重要如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里进一步要解决LWM进一步要解决问题4严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？问题循证的启示3.55303.50干预时间(年)ADVANCEACCORDUKPDS0810UKPDSADVANCEACCORD病程(年)严格血糖控制使心血管受益中性结果死亡率增加7.06.56.4HbA1c(%)长病程的2型糖尿病患者,想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的还需要关注HbA1c以外的因素目标要理性注重安全性干预的时机把握心血管收益取决于多种因素循证的启示3.55303.50干预时间(年)ADVANCEA107研究

入选患者

平均随访时间(年)

强化组所达到的HbA1c(%)

UKPDS

新诊断2型糖尿病患者

20(2007年）7.0

ACCORD

心血管高危2型糖尿病患者(平均62岁),病程>10年

3.5(2008年)

6.4

VADT

心血管高危2型糖尿病患者(平均61岁),平均病程11.5年

6(2008年)

6.9

ADVANCE

心血管高危2型糖尿病患者(平均66岁),病程>8年

5(2008年)

6.5

循证分析研究提示在病程长而大血管病变已经存在的人群获益受到质疑控糖大血管获益的关键——对象选择研究入选患者平均随访时间(年)强化组所达到的HbA1c108最终要解决问题5答案强化治疗和安全达标的平衡如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里个体化治疗如何实现安全达标？最终要解决LWM最终要解决问题5答案强化治疗和安全达标的平衡如何实现安全的强早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.0CVD微血管治疗血糖控制的目标是接近正常血糖范围采取一个强硬的治疗原则考虑基于病理生理的治疗治疗所有的心血管风险因素第44届EASD年会上提出的分期治疗策略

早期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血110血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.0CVD微血管治疗加强降低心血管风险评估风险利益比值个体化治疗考虑抗高血糖药物vs.降血糖药物第44届EASD年会上提出的分期治疗策略

晚期糖尿病治疗策略血糖代谢紊乱糖尿病代谢——血液动力学改变血糖水平相对风险1.111来自44thEASD年会的声音7.5%7.0%6.5%老年患者病程大于10年低血糖病史胰岛素绝对缺乏严重的糖尿病肾病晚期患者不宜勉强达标预防低血糖实现个体化降糖HbA1c晚期DM治疗策略来自44thEASD年会的声音7.5%7.0%6.5%老年患112

大型循证研究的启示ACCORD、VADT试验过快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者预后对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大HbA1C6.5%的目标是合理和可达到的强化达标必须尽早早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处大型循证研究的启示ACCORD、VADT试验过快过强的强113

47岁，男，T2DM15年危险因素

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖DespresJP.BMJ.2001;322:716-720主要预防视网膜病变，肾脏病变和神经病变控制HbA1c＜7%控制血压和血脂LWM47岁，男，T2DM15年糖尿病治疗：两个病例中心性肥胖D糖尿病治疗：两个病例

72岁，女，T2DM15年危险因素

冠心病

T2DMHbA1c8.5%LDL-C142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg主要预防大血管病变微血管病变是次要的控制HbA1c＜7~8%控制血压和血脂LWM糖尿病治疗：两个病例72岁，女，T2DM15年LWM内容糖尿病诊断步骤当前糖尿病治疗要解决的问题糖尿病控制现状和分析保护β细胞功能,尽早实施有效控糖方案优泌乐25在起始治疗中的优势LWM内容LWM美国2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES数据库比较1988-94和1999-2000数据分析约1800例患者资料降糖药物的使用血糖控制情况达标情况目标A1C<7%1994=44.5%2000=36.8%AdaptedfromKoroCE,BowlinSJ,BourgeoisN,FedderDO.GlycemicControlFrom1988to2000AmongU.S.AdultsDiagnosedWithType2Diabetes.DiabetesCare2004;27:17-66.577.588.51988-19941999-2000A1C（％）LWM美国2型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES数据库Adap只有1/3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗的只有1/3患者达标中国糖尿病控制现状LWM只有1/3糖尿病患者被诊断中国糖尿病控制现状LWM中国2型糖尿病患者血糖控制现状

－HbA1c分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，

中华内分泌代谢杂志，20：420-424，2004达标率%血糖达标患者人数不足２６％LWM中国2型糖尿病患者血糖控制现状

－HbA1c分布情况潘长玉等FPG<7.8mmol/l的患者比例%patients3years6years9years46%39%33%31%24%18%4.TurnerRC,CullCA,FrighiV,etal.Glycemiccontrolwithdiet,sulfonylurea,metformin,orinsulininpatientswithtype2diabetesmelitus.Progressiverequirementformultipletherapies(UKPDS49).JAMA1999;281:2005-2012.Sulfonylurea:Overweightandnormalweightpatients;metformin:Overweightpatients.大部分2型糖尿病患者单纯口服药治疗难以维持疗效LWMFPG<7.8mmol/l的患者比例%patientsIDMPS2006T2DM全球基线数据根据降糖药治疗分类

单纯OAD治疗者

66.9%单纯胰岛素治疗

13.8%两者联合占

15.7%2007EASD壁报交流LWMIDMPS2006T2DM全球基线数据根据降糖药治疗分>10年7698HbA1Ｃ

(%)10单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药联合治疗

口服降糖药+

基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程

口服降糖