早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

PAGEPAGE62014年护理部业务查房记录科 室 新生儿科 日期 2014年4月22日 记录人：欧梅查房形式 教学查房 患者姓名 刘X之子 床号：7床查房病例 早产儿护理查房 查房护士 一级护士胡慧二级护士严珊媛 三级护士姚丽参加人员 儿科片区一、二级护士各一名考核人员 刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、一、 业务查房内容：1、新生儿科护士长姚丽娟致词：天我们进行的是早产儿护理查房，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观察与护理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师严珊媛、护士胡慧组成的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。2、查房步骤：（1）—听：简要病史：74529+31150g生45无自主呼吸，四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管20143101：42入院体查：体温不升，心率160分，呼吸不规则，体重1.15KGSPO2 50%。早产儿貌，胎龄评估29发绀明显，四肢肌张力低。实验室检查（阳性体征：入院时：1、血气分析27.8mmHg，氧分压114.5mmHg。2、X线检查：双肺纹理走形规则，双肺野透明度减低。3、头颅B超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。现存：1、贫血。(输血2次)2、X线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。入院诊断：1、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下2、新生儿重度窒息复苏后3、新生儿呼吸窘迫综合征4、早产儿脑损伤？治疗情况：1、“头孢匹胺”抗感染2、“维生素K1”预防出血3、“氨溴索”改善呼吸4、补液维持内环境稳定等对症支持治疗5、肺泡表面活性物质改善肺透明膜病6、病情稳定后护脑治疗病情变化的观察重点：1.严密观察生命体征，神志，面色，皮肤弹性，颜色，肌张力，腹部及肠鸣音，进奶，大小便等全身情况。2、密切观察有无呼吸暂停现象。3、皮肤完整性4、保持输液管道通畅，注意输液的速度、量，尤其是特殊药物，并观察药物的疗效及不良反应。护理问题：1、清理呼吸道无效，低效型呼吸形态，有窒息的危险：与呼吸系统发育不成熟有关2、有体温改变的危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不完善有关3、有感染的风险：与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关4、营养失调：与低于机体需要量，摄入不足及吸收功能差有关。5、潜在并发症：呼吸暂停，坏死性小肠炎，颅内出血，肺透明膜病，核黄疸，呼吸机相关性肺炎6、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关护理目标：不发生潜在并发症呼吸平稳，维持正常血氧分压维持正常体温补充机体营养所需量住院期间不发生院感护理措施：1严密观察病情2、维持有效呼吸仰卧时垫肩垫，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻肺泡表面活性物质的应用及配合3、维持患儿正常体温予置暖箱保温保持室内环境在26°C左右，湿度60%-70%，暖箱温度根据体温体重调节在32-34度，湿度保持在65%-75%左右各项治疗，护理操作集中进行4、保证营养供给合理喂养，给予早产儿配方奶喂养吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养5、保护性隔离入早产儿室穿隔离衣，戴口罩，接触患儿前用1:20的络合碘或快速干手消毒剂病房使用空气净化机24小时动态消毒，每班开窗通风15-30分钟暖箱每日用1:20的络合碘擦抹温箱，每日更换温箱内湿化水严格执行各项无菌操作6、预防颅内出血头部制动，各项护理操作集中进行遵医嘱使用止血药物注意观察患儿神志、瞳孔、肌张力及囟门张力等改变定期复查头颅B超7、预防核黄疸定时经皮测胆红素8、预防呼吸机相关性肺炎积极治疗原发病，缩短机械通气时间防止气管导管脱落保持呼吸道通畅选择合适的体位9、基础护理予新生儿早期干预保持皮肤清洁干燥护理效果评价：1、患儿置暖箱中体温正常，在整个住院过程中体温一直维持在正常范围内2CPAP下血氧饱和度维持在90%90%无呼吸暂停，出院时能完全脱氧呼吸3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染4、经过有计划的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重达到2.5千克5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染4、经过有计划的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重达到2.5千克5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜在并发症下面请二级护士严珊媛老师给我指导一下，补充下还有哪些不全面的护理问题与护理措施二级护士严珊媛发言：首先与宝宝交流，进行全身体格检查，刚才一级护士汇报的病历非常全面，护理问题与护理措施也很到位，我就根据宝宝情况还补充几点护理问题与相对应的护理措施。护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎护理措施：1等；2血药3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等3、姚丽娟护士长指导：（1）教学查房形式很成功。减少穿刺。（3）下面有请几位评委老师进行点评二、对相关知识点进行提问1、相关知识提问：姚丽娟护士长提问1、早产儿进行氧疗的注意事项？用氧的必要性和危害性。2、颅内出血的临床表现？出血贫血和黄疸3、什么是新生儿干预？4、什么是核黄疸？中枢神经系统，大脑基底核，视丘下核等神经核被黄染，导致脑性瘫痪。5、早产儿潜在并发症有哪些？谭星回答：核黄疸、感染、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、呼吸机相关性肺炎、呼吸暂停6、什么是呼吸暂停？彭艺娴回答：呼吸停止20S或更长时间称作呼吸暂停，多伴有青紫或呼吸减慢7、早产儿置温箱中，如何根据体重调节温箱温度？出生暖箱温度相对体重35℃34℃33℃32℃湿度1.01010天后 3周后5周后1.5——出生10天内10天后4周后55%-2.0——出生2天内2天后3周后65%2.5———— 22天后8、新生儿管饲的注意事项？梁月文回答：管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，妥善固定，防脱出，每周更换鼻饲管三、护士长姚丽娟对本次查房进行分析和总结：本次查房严珊媛、胡慧她们做了充分的准备，虽然是普通的教学查房，但是她们认真学习了早产儿护理全面。通过本次查房，主要是让大家熟悉早产儿的专科知识与专科操作，希望大家能做到学以致用，在临床工作中更好的运用，进一步提高我们的护理质量。请考评组护士长点评，我们会虚心听取，不断改进我们的工作。四、考核组人员讲评：1机管道是否完好通畅，呼吸道管理措施不全面2、朱慧娟护士长：新生儿科做了充分的准备，做了PPT，扩大学习的面，下面我就查房存在的问题提出我的建议：本次查房的亮点：①责任护士很有亲和力；②二、三级护士临床经验丰富。③三级护士对一二级护士有具体的评价与总结