肠道间质瘤课件

胃肠道间质瘤外科治疗进展胃肠道间质瘤外科治疗进展胃肠间质瘤（GastrointestinalStromalTumor，GIST）：是一种消化道原发间叶肿瘤，是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念，是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。以前，GIST被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；现在认为GIST不同于平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。

胃肠间质瘤（GastrointestinalStromal1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发现肿瘤无平滑肌分化及神经分化的特征，故首先提出胃肠间质瘤的概念，但其定义不明确。1998年，Kinblom等发现GIST和Cajal细胞（InterstitialCellsofCajal，ICC）均高表达CD117并具有相同的超微结构，证实GIST来源于Cajal细胞。Cajal细胞是网络状分布在胃肠道神经细胞和平滑肌之间的一种特殊细胞，是胃肠道的起搏细胞，能传到电活动，参与胃肠道神经递质的调节，在控制胃肠运动中起重要作用。1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发概念2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的CD-117染色阳性的梭形细胞或者上皮样细胞的软组织肉瘤概念2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于组织学形态：梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞。组织细胞构成因肿瘤部位不同而不同。免疫组化表达：c-kit（CD-117）阳性和CD-34阳性。分子遗传学特征：c-kit基因突变（原癌基因）或PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。肠道间质瘤课件特征性标记物

GIST的c-kit基因突变率（CD-117）>85%CD-34在70%-80%的GIST中呈阳性表达肌源性或神经源性免疫标记表达均很低c-kit（CD-117）

、CD-34二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST

特征性标记物GIST的c-kit基因突变率（CD-117）好发部位GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹膜后、网膜、肠系膜GIST在胃肠道好发部位依次为：胃(60％～70％)、小肠(20％～30％)、结直肠仅占5％、食管(2％一3％)。好发部位GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹临床表现症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关

最常见的症状是腹部隐痛不适，占20%-50%。出血，最严重的症状，占50%腹部包块，占50%-70%食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸

约有20%的病人无任何症状47%的病人有症状时已发生转移临床表现症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关诊断

GIST的诊断有相当大的难度，B超、CT和内镜对诊断有帮助，但都不能确证。超声内镜是敏感的检查方法。根据病人的临床表现，结合辅助检查，可作出初步的诊断。但临床诊断不足以确诊GIST。

细针穿刺可导致肿瘤的转移，不适合作为术前确诊的方法。

GIST的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GIST免疫组化表型为CD117和CD34阳性。

诊断GIST的诊断有相当大的难度，恶性程度Emory认为恶性指标为：1.转移2.浸润至邻近器官3.结直肠GIST侵犯肌层潜在恶性指标：1.肿瘤长径：胃>5.5cm，肠>4cm。2.核分裂相：胃>5个/50HPF，肠>1个/50HPF.3.肿瘤坏死。4.核异质明显。5.细胞丰富，密度大。6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排

列。GIST的恶性程度至今没有完全统一的标准。恶性GIST：具有恶性指标一项或二项潜在恶性指标；潜在恶性GIST：具有潜在恶性指标一项。恶性程度Emory认为潜在恶性指标：GIST的恶性程度至今2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准：根据肿瘤大小，部位，和有丝分裂指数（MI）将GIST恶性度分为四级：（1）极低度恶性：肿瘤直径＜2cm，MI＜5/50HPF。（2）低度恶性：

肿瘤直径2～5cm，MI＜5/50HPF。（3）中度恶性：

肿瘤直径＜5cm，MI6～10/50HPF

或肿瘤直径5～10cm，MI＜5/50HPF。（4）高度恶性：

肿瘤直径＞5cm，MI＞5/50HPF，

或肿瘤直径＞15cm，

或MI＞10/50HPF。2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准：转移直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏血行转移--肝脏最常见，其次为肺、骨腹腔种植淋巴结转移：极少发生转移直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏治疗外科手术治疗是首选，既是治疗手段，又是确诊手段，但术后复发转移率高放、化疗等辅助性治疗不敏感，效果不理想分子靶向治疗，效果肯定治疗外科手术治疗是首选，既是治疗手段，又是确诊手段，但术后复手术治疗原则完整切除切除范围：多数GIST有完整假被膜且瘤底不会太宽，因此，只要确保2cm阴性切缘即可。GIST为血行转移，极少发生淋巴转移，手术无需淋巴结的清扫当R0切除困难或切除会导致很大风险及功能受损大时，在有病理诊断依据时，可药物治疗手术治疗原则完整切除直径<2cm的GIST：定期监测，增大则手术切除内镜发现<2cm的GIST的处理：<1.5cm，内镜切除(超声内镜：肿瘤位于固有肌层手术切除)1.5~2.0cm，手术切除2.0~5.0cm，腹腔镜手术切除>5cm，开腹手术切除手术方式选择直径<2cm的GIST：定期监测，增大则手术切除手术方式选择分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制Kit酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导，从而抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。

2001年，格列卫被美国FDA批准用于α-干扰素及干细胞移植治疗失败的慢性粒细胞白血病2002年2月，美国FDA批准格列卫用于治疗GIST，推荐剂量：400~600mg/天2006年第二版美国NCCN指南对于转移性GIST患者推荐终生服用格列卫

目前，格列卫主要用于治疗晚期GIST，GIST的术前和术后辅助治疗，非手术和（或）转移的CD-117阳性的GIST的治疗。分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：疗效评估NCCN指南对无法切除或广泛转移者格列卫治疗疗效评估：CT评估：Choi标准：CT测量肿瘤直径和肿瘤密度（CT值）。治疗1月后，连续2次CT结果提示有进一步改善提示可列为治疗已达最大效果，此时为手术时机不能手术切除病例，格列卫治疗后CT评估无效者，预后差，其手术效果也差格列卫有效者手术后应继续行格列卫治疗疗效评估NCCN指南对无法切除或广泛转移者格列卫治疗疗效评估治疗三月行CT和PET评估CT评估：依GIST大小，肿瘤血流发现肿瘤缩小的中位时间为3~4月PET评估：PET摄取FDG的最大标准活性值（SUV）在接受治疗3~5天后SUV减少30%，而血流信号无明显变化评估GIST早期疗效PET检查明显优于CT扫描疗效评估治疗三月行CT和PET评估疗效评估术后辅助治疗GIST手术切除后，2年内复发率高于50%，五年生存率为50%GIST手术切除后用格列卫辅助治疗至少一年术后辅助治疗GIST手术切除后，2年内复发率高于50%，五年毒副作用患者对格列卫的总体耐受良好，只有轻-中度不良反应，严重毒性者少见严重出血是常见的严重毒性，是由于肿瘤巨大治疗后肿瘤快速被破坏所致贫血、水肿（尤其是眶周水肿）、疲乏、恶心、呕吐、粒细胞减少和皮疹等

毒副作用患者对格列卫的总体耐受良好，只有轻-中度不良反应，严不能耐受和耐药的处理即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间延长可能表现获得性的耐药。格列卫治疗有效者，用药3年后，50%的患者可发生继发耐药。可选用新的酪氨酸激酶抑制剂——苹果酸舒尼替尼，商品名：索坦，50mg/天不能耐受和耐药的处理即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间延索坦治疗格列卫失败者：原发的Kit外显子9突变型和野生型疗效好于外显字11突变者

继发Kit外显子13、14突变疗效好于外显字17、18突变索坦作为GIST的二线治疗是很好的选择，2006年，美国FDA通过快速程序批准索坦用于格列卫治疗耐药的GIST患者

索坦治疗格列卫失败者：预后预后受多种因素影响：发病年龄、肿瘤的大小、部位、细胞有丝分裂指数、基因突变、免疫组化表达、肿瘤浸润深度、肿瘤完全切除、格列卫治疗与否等术后5年生存率50%术后85%的患者会复发、转移预后预后受多种因素影响：谢谢！谢谢！胃肠道间质瘤外科治疗进展胃肠道间质瘤外科治疗进展胃肠间质瘤（GastrointestinalStromalTumor，GIST）：是一种消化道原发间叶肿瘤，是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念，是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。以前，GIST被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；现在认为GIST不同于平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。

胃肠间质瘤（GastrointestinalStromal1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发现肿瘤无平滑肌分化及神经分化的特征，故首先提出胃肠间质瘤的概念，但其定义不明确。1998年，Kinblom等发现GIST和Cajal细胞（InterstitialCellsofCajal，ICC）均高表达CD117并具有相同的超微结构，证实GIST来源于Cajal细胞。Cajal细胞是网络状分布在胃肠道神经细胞和平滑肌之间的一种特殊细胞，是胃肠道的起搏细胞，能传到电活动，参与胃肠道神经递质的调节，在控制胃肠运动中起重要作用。1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发概念2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的CD-117染色阳性的梭形细胞或者上皮样细胞的软组织肉瘤概念2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于组织学形态：梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞。组织细胞构成因肿瘤部位不同而不同。免疫组化表达：c-kit（CD-117）阳性和CD-34阳性。分子遗传学特征：c-kit基因突变（原癌基因）或PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。肠道间质瘤课件特征性标记物

GIST的c-kit基因突变率（CD-117）>85%CD-34在70%-80%的GIST中呈阳性表达肌源性或神经源性免疫标记表达均很低c-kit（CD-117）

、CD-34二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST

特征性标记物GIST的c-kit基因突变率（CD-117）好发部位GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹膜后、网膜、肠系膜GIST在胃肠道好发部位依次为：胃(60％～70％)、小肠(20％～30％)、结直肠仅占5％、食管(2％一3％)。好发部位GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹临床表现症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关

最常见的症状是腹部隐痛不适，占20%-50%。出血，最严重的症状，占50%腹部包块，占50%-70%食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸

约有20%的病人无任何症状47%的病人有症状时已发生转移临床表现症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关诊断

GIST的诊断有相当大的难度，B超、CT和内镜对诊断有帮助，但都不能确证。超声内镜是敏感的检查方法。根据病人的临床表现，结合辅助检查，可作出初步的诊断。但临床诊断不足以确诊GIST。

细针穿刺可导致肿瘤的转移，不适合作为术前确诊的方法。

GIST的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GIST免疫组化表型为CD117和CD34阳性。

诊断GIST的诊断有相当大的难度，恶性程度Emory认为恶性指标为：1.转移2.浸润至邻近器官3.结直肠GIST侵犯肌层潜在恶性指标：1.肿瘤长径：胃>5.5cm，肠>4cm。2.核分裂相：胃>5个/50HPF，肠>1个/50HPF.3.肿瘤坏死。4.核异质明显。5.细胞丰富，密度大。6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排

列。GIST的恶性程度至今没有完全统一的标准。恶性GIST：具有恶性指标一项或二项潜在恶性指标；潜在恶性GIST：具有潜在恶性指标一项。恶性程度Emory认为潜在恶性指标：GIST的恶性程度至今2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准：根据肿瘤大小，部位，和有丝分裂指数（MI）将GIST恶性度分为四级：（1）极低度恶性：肿瘤直径＜2cm，MI＜5/50HPF。（2）低度恶性：

肿瘤直径2～5cm，MI＜5/50HPF。（3）中度恶性：

肿瘤直径＜5cm，MI6～10/50HPF

或肿瘤直径5～10cm，MI＜5/50HPF。（4）高度恶性：

肿瘤直径＞5cm，MI＞5/50HPF，

或肿瘤直径＞15cm，

或MI＞10/50HPF。2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准：转移直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏血行转移--肝脏最常见，其次为肺、骨腹腔种植淋巴结转移：极少发生转移直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏治疗外科手术治疗是首选，既是治疗手段，又是确诊手段，但术后复发转移率高放、化疗等辅助性治疗不敏感，效果不理想分子靶向治疗，效果肯定治疗外科手术治疗是首选，既是治疗手段，又是确诊手段，但术后复手术治疗原则完整切除切除范围：多数GIST有完整假被膜且瘤底不会太宽，因此，只要确保2cm阴性切缘即可。GIST为血行转移，极少发生淋巴转移，手术无需淋巴结的清扫当R0切除困难或切除会导致很大风险及功能受损大时，在有病理诊断依据时，可药物治疗手术治疗原则完整切除直径<2cm的GIST：定期监测，增大则手术切除内镜发现<2cm的GIST的处理：<1.5cm，内镜切除(超声内镜：肿瘤位于固有肌层手术切除)1.5~2.0cm，手术切除2.0~5.0cm，腹腔镜手术切除>5cm，开腹手术切除手术方式选择直径<2cm的GIST：定期监测，增大则手术切除手术方式选择分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制Kit酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导，从而抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。

2001年，格列卫被美国FDA批准用于α-干扰素及干细胞移植治疗失败的慢性粒细胞白血病2002年2月，美国FDA批准格列卫用于治疗GIST，推荐剂量：400~600mg/天2006年第二版美国NCCN指南对于转移性GIST患者推荐终生服用格列卫

目前，格列卫主要用于治疗晚期GIST，GIST的术前和术后辅助治疗，非手术和（或）转移的CD-117阳性的GIST的治疗。分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：疗效评估NCCN指南对无法切除或广泛转移者格列卫治疗疗效评估：CT评估：Choi标准：CT测量肿瘤直径和肿瘤密度（CT值）。治疗1月后，连续2次CT结果提示有进一步改善提示可列为治疗已达最大效果，此时为手术时机不能手术切除病例，格列卫治疗后CT评估无效者，预后差，其手术效果也差格列卫有效者手术后应继续行格列卫治疗疗效评估NCCN指南对无法切除或广泛转移者格列卫治疗疗效评估治疗三月行CT和PET评估CT评