七年制医学课件 临床诊断 20心电图课件

重庆医科大学临床学院教案及讲稿

课程名称

诊断学

年级

2002级

授课专业

临床医学七年制

教师

李永安

职称

教授

授课方式

大课

学时

6

题目章节

第一章心电图第八节；第二章其它常用心电图检查第二节

教材名称

诊断学

作者

陈文彬等

出版社

人民卫生出版社

版次

第6版

教

学

目

的

要

求

诊断学阶段、了解心电图的重要性、临床价值、心电图的根本知识、正常心电图的特点、各种心律紊乱的心电图特点等。

教

学

难

点

具体的数据和心电图特点、常见心律紊乱心电图的特点。

教

学

重

点

常见心律紊乱、常见心律紊乱的心电图特点〔三种早搏、心房颤抖、房、结、室心动过速、时颤〕传导阻滞、心肌堵塞的演变、心肌堵塞的心电图分类。

外语要求

无

教学方法手段

多媒体图形＋文字＋讲解

参考资料

各版的诊断学，比方此6版P534，图5－1－46可以认为是错误的，必须给学生说明。

教研室意见

教学组长：赵万蓉教研室主任：甘华

2005年9月12日

教学内容

辅助手段

时间分配

心电图

【概述】】

定义：心脏机械活动前，所产生的综合电活动，用仪器记录下来，满意电图，ECG〔ElectorCardiogram〕,不用EKG。

原理：综合向量，梭形的对角线。

仪器：热笔式、热阵式。

临床价值：心律紊乱、心梗、房室肥大、电解质等一般不能作病因诊断。

传导系统：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦倾野氏纤维。

【心电导联】见书508页，图5-1-8肢体导联

书510页，图5-1-12胸前导联

V1——位于胸骨右缘第4肋间。

V2——位于胸骨左缘第4肋间。

V3——位于V2和V4之间的中点。

V4——位于左锁骨中线与第5肋间相交处。

V5——位于腋前线V4水平处。

V6——位于左腋中线V4水平处。

常用为9导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、Ⅴ1.、Ⅴ3.、Ⅴ5。

心梗：加作V2V4V5共计12导联。

【心电图测量】

每一小格：横向表示时间为0.04S；纵向〔电压〕为0.1mV〔/mm〕

说明：上述一般情况下，走低速度为25/S。

心率测定：

60/R-R间期，如R-R＝0.8S，HR＝60/0.8＝75次。

也可以155－(R-R间期)；155－80＝75次，此为经验公式，适合于100次以下，60次以上。

数三个大格的R波数×20。

【心电轴】临床价值不大，看书、目测法：

Ⅰ上、Ⅲ上不倚

Ⅰ上、Ⅲ下左偏

Ⅰ下、Ⅲ上右偏

【正常心电图波形及正常值】

P波：

形态：圆钝。

时限：≦0.11S

振幅：0.2～0.25mV

P-R间期：从P波开始，到QRS波开始的时间为0.12～0.20S。

QRS波群：时限<0.12S

Q波：可有、可无。如有Q波应是：

时限<0.04S；振幅<同导联R波的1/4。

ST段：j点或QRS波的终点到T波的起点。

压低≯0.05SmV；

抬高：肢体导联≯0.1mV

Ⅴ1.、Ⅴ2≯0.3SmV、Ⅴ3≯0.5mV、Ⅴ5－6≯0.1mV

T波：方向多与主波方向同；高度应≥1/10R波。

QT间期：随心率而改变。QTC＝QT/R-R0.44S。正常值

U波：T波之后又一小波，与T波方向一致，低钾时U波明显增高。

【心房、心室肥大】

说明：心房、心室肥大的心电图诊断是不可靠的，与真实解剖肥大和X线等比拟，敏感性和特异性都差，临床多用高电压来表达。

心房肥大：

右房肥大：

形态：高尖。

振幅≥0.125mV，又称为“肺型P波〞，肺心病人常见。

左房肥大：形态：P波多呈双峰，又称“二尖瓣型P波〞，多见于风心病人。

增宽≥0.12S。

双房肥大，增宽、增高

心室肥大

左心室肥大：主要看胸前导联

RV5≥2.5mV；RV5=SV1=4mV；avF≥2mV；

如有ST改变，称为左室肥大伴劳损，临床上如没有ST改变，就直接写左室高电压。

右室肥大：Ⅴ1.R/S≥1

双室肥大：

既有左心室肥大的心电图表现，也有右心室心电图表现。

【心肌缺血】

T波对称性倒置，又称“冠状T〞

ST改变，为非特异性。冠心病、心肌炎等都可以有此表现，但如果是区域性改变，结合临床，多考虑为冠心病。

【心肌堵塞】

临床意义：心肌堵塞多见，临床情况严重，早诊断早治疗可获得较好的效果，时间就是生命。ECG是最简单、最方便、最快捷的诊断，在心梗诊断中，占有十分重要的地位。

心电图演变过程：

•超急期：

主要是T波改变，变得高尖或R波的改变，ST段抬高或正常，呈区域性改变。

•急性期：

心电图可以有典型的改变，或者说经典改变。

出现病理性Q波〔宽〕≥0.04S，深度≥1/4R波或呈QS型。

ST弓背抬高，呈单向曲线。

•亚急性期：

※数天、数周，少数可达数月。

※抬高的ST段逐渐到等电线，倒置T波亦逐渐恢复正常。

※坏死型Q波继续存在。

•陈旧型心梗：

3－6月，病理性Q波，ST波恢复正常或继续T波倒置。

病理性Q波

ST-T恢复正常或持续倒置。

心肌堵塞的定位：

说明：

异常Q波不一定是心肌堵塞Q波。脑血管意外、肺气肿等都可以出现非堵塞性Q波。

心肌堵塞从ECG分类可分为

•Q波型心肌堵塞

•非Q波型心肌堵塞

•正常ECG型心肌堵塞

心律失常

意义：心律失常是ECG唯一的诊断，也是ECG的最大价值，也是ECG最复杂的局部

【概述】

引用书529页的表格

【正常心电图】

1、P-QRS-T波是相关的

2、P-R间期≥0.12S<0.20S

3、ST压低<0.05mV

4、T波为R波的1/10

5、节律根本规那么

6、QRS波的宽度与高度正常

7、心率60－100次/分

8、无病理性Q波

【异常窦性心电图】

窦性窦性心动过速>100次/min

窦性窦性心动过缓<60次/min

窦性心率不齐R-R间期之差>0.12S

窦性暂停或停搏，P搏消失，出现结性或室性逸搏性心律。

【过早搏动或期前收缩】

说明：

配对间期〔联律间期〕：早搏与其前窦性QRS波的时距，

代偿间隙：早搏后与第一个窦性QRS搏的时距

代偿完全：配对间期＋代偿间隙≥两个正常的R-R间期

代偿不完全：配对间期＋代偿间隙<两个正常的R-R间期

一些现象

•二联律：一个窦性QRS波一个早搏

•三联律：二个窦性QRS波一个早搏都规那么出现

•插入型：在正常的两个QRS波之间出现一个早搏，多表现室性早搏中。

【过早搏动或期前收缩】

室性过早搏动、ECG特点，多见心律紊乱。

•提前出现的宽大畸型的QRS波群〔QRS>0.12S〕

•代偿完全

•未打乱窦性节律

房性过早搏动

•提前出现的P′－QRS-T波群，P′波与窦性P有差异

•P′－R间期≥0.12S

•代偿不完全

•QRS为室上性，与窦性QRS相同

结性过早搏动

•提前出现的QRS波群，QRS波为室上性，其P波有三种情况

①在QRS波之前②在之后③无P波

•如果有P波，无论在之前或之后均为倒置，P′－R或R′-R均<0.12S

•代偿完全

【心动过速】

说明：心动过速包括房、结、室性心动过速，因发热或出血等引起的心动过速不在此讲范围内。

阵发性室上性心动过速

阵发性心动过速现应包括房性和结性，但心动过速发生后，P′波落在前一个QRS波的T波上难以区别房或结性，同时处理都根本一致，因此统称为室上性心动过速。

机制：

独立兴奋点<50％

折返学说：结内折返70％〔可用洋地黄〕

旁道折返20％〔预激，不能用洋地黄〕

ECG特点：

突发、突止。

节律规那么，频率多在160～250次。

QR波为室上性。

室性心动过速

临床上是较为紧急的

1、连续出现宽大畸型的QRS波群。

节律规那么，频率在140－200次/分

可见或不可见P波，但P与QRS波无关

室性扑动：临床上更紧急，ECG特点，QRS波形态消失，必连续的正弦曲线。200－250次/分。

心室颤抖：最为紧急，可引起A-S综合症，ECG特点：连续的宽大畸型、大小不等节律不规那么的QRS波群200－250次/分。

扭转型室速：室速以基线为轴，QRS波发生上、下方向有一定规律的改变。临床需紧急处理，易发生房颤。

房颤：临床上多见的心律紊乱之一，ECG：

P波消失，代之以大小不等，形态各异的“f〞波，频率在350－600次/分

QRS波之间绝对不规那么

QRS波为室上性

临床上多有脉搏短促现象。

【传导阻滞】

传导系统任何部位都可以发生阻滞，临床上以房室结和心室内阻滞最为常见。

房室传导阻滞

1、Ⅰ。－AVB(Ⅰ。房室传导阻滞)

ECG特点：P-R间期≥0.21S

2、Ⅱ。－AVB

文氏型：P-R间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，后P-R间期趋于缩短，再有一个逐渐延，周而复始。

莫氏型(莫氏Ⅱ型)：P-R间期固定，出现不固定的QRS波脱漏现象。

3、Ⅲ。－AVB：又称为完全性传导阻滞，P波与QRS完全无关，往往P波多于QRS波，其QRS形态取决于阻滞起博点位置，如再房室结就是室上性，结性逸搏性心律；如再右心室就是宽大畸型的QRS波。

束支阻滞

〔一〕左束支阻滞：

1、完全性左束支阻滞：QRS波>0.12S；V5导联的R波有切迹或呈“M〞型。

2、不完全性左束支阻滞：QRS<0.12S；V5导联的R波有切迹或呈“M〞型。

〔二〕右束支阻滞

1、完全性右束支阻滞：QRS波>0.12S；V1导联的R波呈r'sR'型。

2、不完全性右束支阻滞：QRS<0.12S；V1导联的R波呈rsR'型。

3、心室内阻滞：QRS波>0.12S；但QRS波形既不像左束支也不像右束支阻滞图形。

三、预激综合症

因旁道原因。传导未经房室结或局部房室结所致。

典型预激〔WPW〕

1、P-R间期<0.12S

2、R波起始局部有挫折〔Delta波，△波〕

3、QRS波≥0.12S；

Jame’s预激，又称P-R间期缩短综合征。

1、P-R间期<0.12S

2、QRS波正常，无Delta波。

Mahain预激

1、P-R间期正常，

2、QRS波>0.12S

QRS波起始部可见Delta波。

其它常用心电图学检查

动态心电图ambulatoryelectorcardiography〔AECG〕又名Aoleer

原理：记录系统，将24小时的心电信号数字化，记录在磁带上。

回放：不可能用眼去阅读，而采用计算机技术，把数字图形化，设计临床需要的软件，例如：室性过早搏动，ST改变等，通过快速回放，就将所需的资料报告出来。

临床价值：

1、各种心律紊乱，有无长间隙，这是AECG最大的用途。

2、有无性缺血〔S、M、I现象－SilenceMyocardialischemic

3、晕厥、胸闷等短暂出现的病症临床的判断。

二、运动试验

原理：运动→心肌耗氧量增加〔心律加快〕－冠状血流正常－ST无改变。

当冠状血管病变狭窄时冠流不能随耗氧量〔心率〕增加而增加时ST下移〔压低〕，即缺血性改变。

方法：

〔一〕活动平板〔treadmill〕。

原理：相当一个跑步机，有坡度加速度，随着运动量加量坡度越来越大，速度越来越快速，比拟经典的就是美国人Bruce方案〔布朗氏方案〕

结果判定：ST水平或重型压低0.1mv为阳性

〔二〕踏车试验〔bicycle〕

1、原理：有一功量计，逐渐增加运动量，直至达靶心率，目前使用最多的是压级量心率，常采用公式155－年龄。

2、结果判断：ST水平或下重型ST压低0.1mv为阳性。

〔三〕智能式冠心病检查仪CASE-ComputerzedAnalysingSystemforExercise)

原理：它是运动试验根底上，最近20年度开展起来的一种新的冠心病检查方法，是以心率为自变量，ST为应变量的回归直线，又称ST/HR斜率法，或心率矫正ST法。

1〕ST段压低程度＝心肌缺血严重程度.×运动负荷大小〔心率－HR〕。

2〕心肌缺血程度＝ST/HR.

1、结果判断：ST/HR.Slope(ST/HR斜率)uv/bpm为单位。

优点：

敏感性和特异性较高，敏感性93～96％；特异性93～97％

不受药物、性别影响。

传统的运动试验〔活动平板或踏车〕的敏感性合特异性较低，有较多的假阳性合假阴性，书上554页的评论。

第1学时

〔图形、文字、讲解〕

第2学时

〔图形、文字、讲解〕

第3学时

〔图形、文字、讲解〕

第4学时

〔图形、文字、讲解〕

第5学时

〔图形、文字、讲解〕

第6学时

〔图形、文字、讲解〕

小结

心电图检查是临床最常见的检查，尤其是心内科和外科手术前的准备对心脏的了解都常用心电图检查，临床有十分重要价值。

诊断学阶段的心电图学主要是对心电图根本知识的了解。常见心律紊乱的心电图诊断。应掌握三种早搏的心电图特点，急性心肌堵塞的识别、室上性心动过速的认识、各种传导阻滞、常用心电图学检查的临床意义及价值等。