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文档简介

附件医师定期考核表（一般程序）医师基本信息姓名性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：完成政府指令性任务情况：合格口不合格口在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格口不合格口考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日考核机构名称：简易程序一般程序考核*意见工作成绩完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口其他：医师执业机构（公章）年月日

考核*意见职业道德测试结果：合格口不合格口医师执业机构（公章）年月日业务水平测试方式：测试结果：合格口不合格口医师定期考核机构（公章）年月日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见：合格口不合格口考核结论：合格口不合格口医师定期考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的口内划“J”2、考核不合格的原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的总是记入备注栏。附件附件：医师定期考核个人述职表姓名性别出生年月照片民族学历学位政治面貌首次注册时间毕业学校所学专业从事专业技术职称工作单位执业范围通讯地址邮编电话本次考核周期（最近两年内）主要工作表现主要工作经历及进修情况起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职科研成果获奖发表论文及著作题目发表情况第几作者主要工作成绩工作缺点良好行为记录自我评定1、工作成绩：□合格口不合格2、职业道德：□合格口不合格3、业务水平：口合格口不合格声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应的责任。签名:日期:注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充

区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章

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