特发性肺纤维化急性加重

关于特发性肺纤维化急性加重第1页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五特发性肺纤维化（IPF）诊断标准病理诊断：普通型间质性肺炎（UIP）临床诊断：1.主要标准4条（除外其他原因，肺功能、HRCT、TBLB或BALF）

2.次要标准4条（年龄>50岁，隐匿起病，病程≥3月，velcro啰音）第2页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五特发性肺纤维化急性加重（AEIPF）定义：在原有的IPF基础上出现不明原因的临床急进恶化第3页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五AEIPF诊断标准既往或本次诊断为IPF30天内呼吸困难不明原因加重HRCT表现为网格影或蜂窝肺基础上新出现双肺磨玻璃影伴或不伴实变影气管内或肺泡灌洗液病原学检查没有感染证据除外以下原因：左心衰、肺栓塞、可致急性肺损伤的原因第4页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五AEIPF诊断标准疑诊：临床表现为不明原因的IPF症状急进恶化，但因缺少实验室检查或临床指标不能完全满足上诉5条第5页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五病理特发性弥散性肺泡损伤（DAD）与UIP并存第6页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五危险因素病毒感染胃食管返流外科肺活检、肺泡灌洗术（2-18d）特发性肺损伤第7页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五非危险因素与年龄、吸烟、肺功能状态、BALF检查结果、治疗方法无明显相关继发感染、肺栓塞、气胸、左心衰等均为并发症第8页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五发病机制肺泡上皮细胞损伤和凋亡纤维细胞功能异常凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱遗传因素第9页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五发病机制肺泡上皮通透性增加不能有效清除肺泡表面纤维蛋白纤维蛋白在肺泡表面重建炎症细胞在肺内聚集活化各种炎症介质和氧自由基的释放肺间质结构破坏弥漫性肺泡损伤1.肺泡上皮细胞损伤和凋亡

肺泡上皮细胞完整性缺失和受损第10页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五发病机制2.纤维细胞功能异常肺部的炎症及释放的大量炎性细胞因子如IL-8、TGF-β等均可刺激成纤维细胞增殖和胶原分泌增多，使细胞外基质金属蛋白酶（MMPs）代谢紊乱，过度增加的MMPs严重破坏肺泡-毛细血管基底膜的结构和功能。第11页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五发病机制3.凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱

临床上提示抗凝治疗可能降低AEIPF的病死率4.遗传因素

相关基因突变可导致端粒酶变异，造成肺泡上皮细胞修复能力下降第12页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五临床表现近期（多30d内）出现呼吸困难或进行性加重，有时伴咳嗽、发热及流感样症状PaO2降低≥10mmHg，氧合指数<225，BALF中性粒细胞比例增高HRCT新生病灶多分布在外周，随病情进展累及全肺第13页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五第14页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五鉴别诊断急性间质性肺炎（AIP）：既往体健，起病更急，进展更迅猛IPF先期有胸膜下蜂窝影病理表现为DAD，AEIPF为UIP基础上出现DAD风湿性肺损伤病史病理为NSIP可能与原发风湿病活动无关第15页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五鉴别诊断弥漫性肺泡出血咳痰带血肺泡出血影，牵拉的支气管扩张少见肺泡灌洗出血证据左心衰和肺水肿病史心电图、双肺阴影较淡、中心性分布，可合并双侧胸腔积液第16页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五治疗糖皮质激素甲强龙500～1000mg/d，冲击3天随后1～2mg/kgd或120mg/d，分次静脉注射以后改口服强的松40～60mg/d或加强龙32～48mg/d，4～8周后逐渐减量至维持剂量具体根据患者病情及疗效而定第17页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五治疗免疫抑制剂辅助治疗手段：在应用甲强龙的同时加用环磷酰胺500～750mg/m2，每3周1次。甲强龙冲击治疗后，每日给硫唑嘌呤1～2mg/kg.d，每日3次；或环孢素1～2mg/kg.d，4～8周观察疗效环孢素A：改善生存率，也有文献报道只能稍微延长生存时间，总体生存率扔较差环磷酰胺、硫唑嘌呤：没有明确数据证实有效第18页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五治疗干扰素长期应用对肺功能及血氧分压的改善不明显，但能提高轻中度患者的生存率（2006Antouiou，秋水仙碱对照）吡非尼酮可以改善肺活量，预防IPF急性加重，但远期疗效及安全性有待进一步证实（2005Azuma，安慰剂对照）N-乙酰半胱氨酸：VC及DLCO较对照组有所改善，但病死率无明显差异（2005Demedts，泼尼松+硫唑嘌呤对照）第19页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五治疗抗凝剂（包括华法令和低分子肝素）降低D-二聚体水平及病死率（2005Kubo，单用泼尼松对照，非双盲）其他发病机制环节内皮素-1受体拮抗剂抗TNF-α剂血小板衍生生长因子（PDGF）受体拮抗剂结缔组织生长因子（CTGF）拮抗剂第20页，共23页，2022年，5月20日，7点56分，星期五治疗氧疗和机械通气顽固性低氧血症是AEIPF主要临床表现，应立即给予高浓度吸氧，如单纯吸氧;不能改善低氧血症，应及时给予机械通气;首选无创通气，若患者氧合状态无改善，应及时改用气管插管正压通气第21页，共23页，2022