支气管哮喘-张斯为课件

支气管哮喘

bronchialasthona

张斯为

支气管哮喘是一种气道的慢性炎症性的疾病，是以嗜酸粒细胞，肥大细胞为主的气道变应性炎症，在敏感个体中，此种炎症导致气道对各种刺激敏感，而引起气道高反应性。 临床特征：反复发作性伴有哮鸣者的呼气性呼吸困难，胸闷、咳嗽，可自行或经治疗后缓解，持续时间不等。 长期反复发作可并发慢性支气管炎、肺气肿。一、病因和发病机理变应原迟发哮喘反应微小血管渗漏LTSPGSTXPAF炎性细胞（巨嗜、嗜酸、中性粒细胞）上皮受损、脱落神经末稍暴露渗出物阻塞气道粘膜充血、水肿LARBHR神经肽、P物质AAIIgE（肥大C、嗜酸粒C）组胺、ECF速发哮喘反应（IAR）支气管平滑肌收缩通气障碍肥大细胞（mastcell）二、病理肺泡高度膨胀，打开胸腔肺不萎陷支气管内（分支～终末支）有大量胶样栓充填组织学见支气管平滑肌肥厚，血管增生，粘膜水肿，上皮脱落，基膜增厚，支气管壁有嗜酸粒细胞，中性粒细胞，淋巴细胞浸润。三、临床表现外源性、内源性哮喘的区别体征：

①胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度变小

②呼气期可听到广泛哮鸣音，严重哮喘， 哮鸣音反而减轻

③长期发作可有肺气肿症

④合并感染，可听到干、湿罗音

⑤并发症，气胸、纵隔气肿、皮下气肿4．呼吸功能检查：（1）发作期：呼吸流速全部指标均显 著下降（2）缓解期：各项指标可逐渐恢复5．胸部X线检查：（1）早期发作期，可见两肺透明度增 加（2）缓解期，可都正常（3）合并感染，可炎性浸润阴影（4）有无肺不张，气胸，纵隔气肿四、诊断 诊断并不困难，可通过病史、体征，及支气管解痉剂得以缓解，可诊断，但对其病因诊断则比较复杂，但有重要意义。支气管哮喘防治指南1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时两肺可闻及散在或弥漫性以呼吸相为主的哮鸣音，呼气时间延长；3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解；4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：5.除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。X线检查： 早期：在发作时可见两肺透亮度上升 恢复期：无明显异常 慢性发作期：有呼吸道感染及炎症阴影 X线可早期帮助发现气胸，纵隔气肿及肺不张哮喘分期： （一）发作期（季节性发作，常年发作） （二）缓解期按病情轻重划分程度轻度： 1．去除过敏原和其它激发因素后， 喘息可缓解 2．能被支气管舒张剂所控制，PEF>

70～80% 3．可进行日常活动中度： 1．去除过敏原和其它激发因素后，哮喘 部分缓解 2．一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解 PEF50～70%，需用糖皮质激素 3．日常活动受限重度： 1．哮喘持续发作，用一般支气管舒张无 效 2．严重影响日常生活鉴别诊断： 1．心源性哮喘：见于心功能不全，多有 高血压，冠心病，二尖办狭窄，咳粉 红色泡沫痰，两侧可闻及湿性罗音， X线提示心脏增大，肺充血症 2．喘息型慢性支气管炎：多见于中、老 年人，以慢性咳嗽为主，痰、喘病程 长，可有明显肺气肿，肺弥散功能障 碍 3．支气管肺癌：癌肿导致支气管狭窄或 伴有感染，但缺乏诱发因素，呈进行 性加重，刺激性咳嗽，痰中带血，支 气管扩张剂效差 4．变态反应性肺浸润：致病原为寄生虫， 原虫，花粉，症状轻，病人乏力，发 热，哮喘，X线胸片呈多发性，此起 彼伏，肺活检有助诊断五、治疗治疗目标：1.尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。2.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。3.受体激动剂按需使用量减至最小，乃至不用。4.所用药物不良反应最小，乃至没有。5.患者活动不受任何限制，正常人一样生活、工作、学习。防治原则：消除病因，控制发作，巩固 治疗，防止复发 1．消除病因，避免或消除引起哮喘发 作的各种诱发因素（2）茶碱类药物： ①抑制细胞内磷酸二酯酶：减慢C－ AMP的分解速度，从而增加C－AMP 在细胞内的含量 ②抗炎作用 ③稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞、 中性粒细胞、巨噬细胞 ④刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬 细胞释放儿茶酚胺 ⑤能增加疲劳的膈对低刺激的收缩力茶硷的个体差异较大1．心、肝、肾功能不全，或合用红霉素， 喹诺酮抗生素，西米替丁可延长茶硷 的半衰期2．了解最近有无茶碱的应用病史 目前茶碱的剂型 舒氟美0.1/片 0.1～0.2Bid 优喘平0.4/片 0.4Qn 氨茶硷：0.25＋G.S500mlV每小时每 公斤0.75mg 在充血性心衰及肝病患者剂量偏小， 吸烟者偏大（3）肾上腺糖皮质激素 ①可预防和抑制炎症反应，降低气道反 应性和抑制LAR ②抑制磷酸二脂酶 ③阻滞LTS、PGS、TX、PAF的合成 ④抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成 ⑤增加受体和PGE受体数量 ⑥促使小血管收缩，增高内皮的紧张度， 减少渗出和炎症细胞浸润药物：甲基强的松龙 40－80mg＋500ml琥珀酸氢化可的松 100～200mg＋500ml地塞米松 10－20mg＋500ml必可酮气雾剂 50－200gQd～Bid普米克都保 100－200gQd～Bid贝可乐粉雾剂 200gQd～Bid（4）抗胆碱能药：减少C－GMP浓度，减 少生物活性物质 阿托品：654－2，异丙阿托品，爱喘 乐，可必特（5）钙拮抗剂：阻止钙进入肥大细胞，以 缓解支气管收缩 硝苯吡啶：10mgtid（6）色苷酸二钠：具有保护肥大细胞或嗜 碱粒细胞膜作用，减少 生物活性物质的释放 A、此药仅起预防作用 B、发病前1－2周开始使用，4－8周（7）噻哌酮：为一抗变态反应药物，抑制 肥大细胞和嗜碱粒细胞释放 生物活性物质 副作用：倦怠，胃肠道反应，嗜睡， 眩晕促进排痰：排痰畅通气道（1）必嗽平8－16mg，tid（2）气雾吸入，湿化痰液，以利排痰（3）机械性排痰，翻身拍背，引流排痰控制感染：哮喘可因感染而诱发，也可反 复发作继发感染，呼吸道阻塞， 加重呼吸困难。哮喘持续状态的处理：①氧疗，纠正缺O2，压力支持机械通气，当PAO2<7.98kpa，PCO2>6.67kpa，病情恶化②迅速解痉治疗：氨茶硷＋激素/静脉点滴，支气管舒张剂气雾③积极控制感染：选用有效抗生素④祛痰，排痰，以畅通气道⑤纠正酸碱失衡，电解质紊乱，5％ NaHCO3ml数＝BE（mmol/L）-BE mmol/L×体重（kg）×0.4⑥及时处理并发症，气胸，纵膈气肿，心功能不全缓解期处理： 分四级：间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续。①脱敏疗法，从低浓度－高浓度 多在好发季节前三个月开始脱敏×1～2疗程，连续数年，较长期脱敏后，可使体内反应素下降，机体逐渐增加封闭抗体②色二酸钠吸入，或噻哌酮口服③哮喘菌苗（甲链、白色葡萄球菌、奈瑟球菌、肺炎、流感嗜血杆菌）于发病前二个月开始注射0.1ml，每周增加0.1～0.2ml，直至0.5～1ml×2个月有效④增强体育锻炼，进行防寒、抗寒措施⑤掌握发病规律，增强抗病能力，生活规律性肥大细胞内的CAMP/CGMP比值变化交感神经肥大细胞膜副交感神经受体