医院外购药品督导检查标准

医院外购药品督导检查标准填报机构（公章）：填报人：联系电话：一级指标二级指标指标解析得分备注1、组织领导

（10分）1.1、成立外购药领导工作小组是否成立院内外购药领导工作小组。（5分）

（无成立领导小组不得分）1.2、工作落实情况外购药领导工作小组是否定期组织讨论外购药管理情况。（5分）

（查看会议纪要，无纪要不得分）2、制度落实

（65）2.1、建立外购药品管理制度1、是否建立外购药管理制度。（3分）

（有制度得3分）

2、是否明确外购药品目录。（2分）

（有外购药品目录得2分）2.2、使用基本用药供应目录的药品1、基药和急救储备是否能满足临床用药要求；（3分）

（储备不足酌情扣分）

2、是否开具本机构基药目录外同类或类似作用的处方；（4分）

（有开此类处方不得分，开具外购药目录外处方扣2分）

3、使用外购药或自备药，是否由医师按程序开具。（3分）

（程序不规范不得分）2、制度落实

（65）2.3、外购药患者知情同意原则1、开具外购药时，医师是否履行书面告知；（2分）

（抽查病历记录，无书面告知不得分）

2、患者使用外购药，是否签订《外购药知情同意书》；（3分）

（抽查病历记录，无同意书不得分）

3、是否指定患者到药品经销企业购买药品；（5分）

（随机抽查患者，有则不得分，且严肃处理）

4、是否告知患者外购药需在正规药品经销企业或医疗机构购买，提醒患者索要有效购销凭证；（2分）

（随机抽查患者，按实际情况得分）

5、是否组织院内检查并记录整改。（3分）

（有检查和整改记录得3分）2.4、外购药监控工作1、医疗机构的医务、药学、人事行风、纪检、伦理委员会等是否有联动配合对外购处方进行监控；（5分）

（有联动机制发文得2分，有相关会议纪要，会议记录得3分）

2、是否将外购处方纳入处方审核、点评及阳光用药监管范围，由药师审核后方可发出；（5分）

（纳入审核、点评及阳光用药监管得3分；经药师审核发出得2分）

3、是否定期通报外购处方涉及的药品通用名、剂型、品规、数量、处方医师、审方药师等点评结果；（2分）

（有相关通报及点评得2分）

4、是否把通报结果纳入相关科室及工作人员的绩效考核、定期考核等指标体系；（3分）

（纳入考核等指标体系得3分）

5、是否根据点评结果责令整改。（3分）

（有谈话记录得1分；有整改记录得2分；整改期限内未完成整改，整项不得分）2、制度落实

（65）2.5、药学部门建设1、机构药学部门设置是否符合标准；（2分）

（三级医院设置药学部，并根据实际情况设置二级业务科室;二级医院设置药剂科，符合标准得2分）

2、是否建立药品采购制度并落实（3分）

（建立药品采购制度得1分，采购途径合法正规得2分）

3、是否出租药房、药库、药学服务。（2分）

（发现问题则不得分，且严肃处理）

4、药学专业技术人员配置是否符合标准（5分）

（药学专业技术人员均少于医院卫生专业技术人员总数的8％，扣3分，药学专业全日制本科以上学历的分别低于药学专业技术人员总数的30％、20％，扣1分，具有副高以上药学专业技术职务任职资格的分别低于药学专业技术人员总数的13％、6％，扣1分。）2.6、外购药物信息化管理是否将外购药处方纳入信息系统管理（5分）

（外购药纳入信息系统管理得5分；无纳入信息系统管理，需：1、医院班子开会讨论，形成会议纪要说明情况，2、医师在开具外购药时需要使用手写处方，3、建立完善的外购处方权限审核制度。无班子讨论情况说明扣2分，无外购药手写处方及制度扣2分，外购药处方无留底扣1分）3、风险管控

（5分）3.1、制定自备药使用安全指引是否制定自备药使用安全指引。（2分）

（制定自备药使用安全指引得1分，有落实得1分）3.2、签写《自备药使用责任书》患者使用自备药前，是否签写《自备药使用责任书》。（3分）

（抽查病历，发现一例无签写的病历扣1分）4、行风建设

（20分）4.1、贯彻“九不准”“三不”“五个严禁五个不允许”原则1、是否存在医务人员利用执业之便谋取不正当利益、开单提成、收受回扣等问题；（5分）

（发现问题不得分，且严肃处理）

2、是否成立以一把手为总负责的自纠制度。（5分）

（有成立自纠制度得2分，有相关会议纪要讨论并记录得3分）4.2、社会监督1、