腰腿痛的诊疗思路课件

腰腿痛的诊疗(zhěnliáo)思路

附属(fùshǔ)第一医院

MOBILIZATIONMcKENZIMANIPULATION2005.10第一页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路1.腰腿痛的解剖学基础(jīchǔ)脊椎(jǐzhuī)及其关节椎间关节－椎间盘椎后关节－小关节韧带前纵韧带(rèndài)（全长）后纵韧带（全长）棘上韧带（全长）棘间韧带（节段）弓间（黄）韧带（节段）椎间韧带（节段）横突间韧带（节段）小关节间韧带（节段）肌肉屈、伸、侧屈、旋转等各功能肌群髂胫束、梨状肌等特殊肌脊椎被动稳定系统脊椎主动稳定系统第二页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路A.椎间盘第三页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路B.椎间关节(guānjié)（又称关节突关节、椎后小关节）第四页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路C.韧带第五页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路D.肌肉第六页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路第七页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路2.腰腿痛多的原因(yuányīn)与机理人类进化—爬行直立(zhílì)行走

后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突

第八页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路椎间盘无血供退变不稳

小关节(guānjié)磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破第九页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路腰骶关节畸形(jīxíng)多15%－60%

骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱第十页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路腰椎毗邻多种内脏腰痛

泌尿科妇产科

腹部外科(wàikē)神经内外科第十一页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路脊椎(jǐzhuī)静脉无静脉瓣转移癌多

肺Ca

胃Ca

肝Ca

前列腺Ca第十二页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路现代社会

锻炼少姿势不良(bùliáng)多生活方式不良多第十三页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路3.腰腿痛的病理(bìnglǐ)基础皮肤——末梢神经刺激

本身炎症、外伤痛(shānɡtònɡ)胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎—带状疱疹第十四页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路韧带——神经(shénjīng)较少

本身损伤韧带牵拉骨膜第十五页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路肌肉——神经丰富痉挛(jìnɡluán)缺血骨膜牵拉本身神经刺激第十六页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路腰椎小关节—有神经支配

滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生(zēngshēng)压迫神经第十七页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路硬脊膜——牵拉(qiānlā)痛脊膜返支神经——张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）

Kernig’ssign(+)

弓弦试验（+）第十八页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路神经根受刺激——痛

沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉(gǎnjué)肌力障碍第十九页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路骨组织——有神经支配

牵拉或破坏(pòhuài)

痛痛固定痛深在痛放射累及神经根第二十页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路

椎间盘——无神经支配破裂突出(tūchū)

痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说第二十一页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路先天性骨发育异常损伤性（急、慢性损伤）退行性炎症(yánzhèng)性（特异性炎症(yánzhèng)）代谢性肿瘤性其他：内脏、肢残等5.常见(chánɡjiàn)腰腿痛病因分类第二十二页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路先天性骨发育(fāyù)异常

25～50％的人群有腰椎发育异常腰骶椎(dǐzhuī)隐裂和移行椎常见

第二十三页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路A.腰骶椎(dǐzhuī)隐裂第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不会导致腰痛但隐裂重者易因劳损而产生慢性腰痛骶裂伴游离棘突者可刺激硬膜造成腰痛出现神经根粘连(zhānlián)者，可引起下肢放射痛第二十四页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路B.移行(yíxínɡ)椎相邻处的椎骨具有另一段的特征在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化引起(yǐnqǐ)腰背肌运动不协调疼痛：（1）劳动后加重，休息减轻，腰部向某一方向活 动时可加重；（2）可有腰骶部肌肉强直；（3）腰椎无侧凸：（4）疼痛不放射到小腿第二十五页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路损伤(sǔnshāng)性疾病急性(jíxìng)腰扭伤棘上韧带损伤腰椎关节突综合征纤维织炎其他：腰肌劳损、髂胫束损伤、梨状肌损伤等第二十六页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路A.急性(jíxìng)腰扭伤腰部软组织（肌肉、韧带、筋膜）急性(jíxìng)损伤所至原因：搬重物或抬物失足平时弯腰或伸腰时肌肉活动失调症状：－强迫体位－任何的用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛－痛可局限于腰部，可牵涉到臀部、大腿后－卧床姿势适当时疼痛减轻－转变为慢性腰部劳损第二十七页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路B.棘上韧带(rèndài)损伤

棘上韧带限制腰椎的屈曲运动原因：某些职业需要长期弯腰或过度弯腰，如农民插秧、舞蹈演员、长期伏案工作者症状：－腰部屈伸时疼痛－腰背外观无异常(yìcháng)－明显局限性浅压痛，韧带剥离感第二十八页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路C.腰椎(yāozhuī)关节突综合征临床上是指由各种小关节病变(bìngbiàn)引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合征实质尚不完全清楚，可能机制……名称：腰椎小关节滑膜嵌顿或半脱位腰椎小关节紊乱

第二十九页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路症状：（1）发病突然，弯腰或转身时发病（2）自觉腰部绞索感，当即不敢活动（3）易反复发作（4）转为慢性时可于夜间或凌晨痛醒（5）压痛点多位于L34或L45棘突旁或骶髂关节（6）直腿抬高(táiɡāo)阴性，无神经体征（7）无特征性影像学表现第三十页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路D.纤维(xiānwéi)织炎又称肌筋膜炎，有的统称劳损常继发于外伤、劳损、治疗不彻底及潮湿环境后；也常于脊柱退行变交织在一起症状：腰骶局部或弥漫性疼痛，局部皮下组织增 厚，大部分病人能扪及痛性结节或条索感皮肤麻木不能久坐早上醒后腰部僵硬天气(tiānqì)变化症状加重病程几天数年不等第三十一页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路退行性疾病(jíbìng)腰椎间盘突出(tūchū)症腰椎滑脱症腰椎管狭窄症第三十二页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路A.腰椎间盘突出(tūchū)症95％腰椎间盘突出症病人的突出部位在L45和L5S1椎间隙典型表现：腰痛，坐骨神经痛（1）50％病人表现为腰背痛后出现(chūxiàn)腿痛，33％同时出现，17％的先腿痛后出现腰背痛。（2）疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部；高位或极外侧型致L2,3,4神经受累，出现下腹部或大腿前侧痛。（3）直腿抬高和加强阳性。（4)神经学检查：肌力、感觉、肌腱反射等第三十三页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路B.腰椎(yāozhuī)滑脱症分为椎弓峡部崩裂性和退行性腰椎滑脱。椎弓峡部崩裂性腰椎滑脱又称为真性滑脱，为峡部的应力骨折所形成，多于年轻发病。退行性腰椎滑脱：脊柱和关节突的长期退行性不稳，病变水平的关节突发生再塑形，逐渐改变为水平方向。女性发生率较男性高6倍，

L5节段较其它(qítā)节段高6～9倍

L5骶化的较未骶化的高4倍髂嵴连线水平较低者发生率也较高第三十四页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路临床特点(tèdiǎn)：（1）少见于40岁以下；但发生率随年龄增长，在高龄者非常常见；（2）女性较男性常见；（3）可发生两型疼痛，间歇性跛行和坐骨神经痛；（4）滑脱多不大于33％；（5）严重的神经损害罕见，但可见垂足；（6）即使有坐骨神经痛，也无坐骨神经牵拉征;(7)多数病人无需手术治疗。第三十五页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路C.腰椎(yāozhuī)管狭窄症因中央性腰椎管狭窄引起症状者，称为腰椎管狭窄症，因周围(zhōuwéi)性神经根管狭窄称神经根嵌顿综合征。主要因为腰椎间盘突出所致椎管容积减少引起症状者，因其有独特性而不列入腰椎管狭窄症内。但腰椎管狭窄症可合并有椎间盘突出，约20％～60％。中央性椎管狭窄表现为马尾神经症状；周围性神经根管狭窄表现为根性症状。第三十六页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路炎症性疾病(jíbìng)特异性病菌感染(gǎnrǎn)腰椎结核化脓性脊柱炎强直性脊椎炎：

第三十七页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路代谢性疾病(jíbìng)随着人口老龄化的发展，骨质疏松症的发生率逐年上升骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于(yìyú)发生骨折的一种全身性骨骼疾病原发性骨质疏松症多发生于女性绝经期后和老年人第三十八页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路骨质疏松症是一种(yīzhǒnɡ)表现为骨骼骨量丢失，易发生骨折的全身性疾病。正常(zhèngcháng)骨组织疏松(shūsōnɡ)组织A.骨质疏松症第三十九页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路症状：（1）脊柱压缩性骨折是老年人常见的骨折，90％发生在胸腰段；（2）腰部广泛(guǎngfàn)的慢性深部钝痛，活动受限制；（3）身高变矮驼背畸形，轻微外力可引起骨折，但很少出现根性痛；（4）诊断依靠临床表现和骨密度的测量B.椎体压缩(yāsuō)骨折

第四十页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路脊柱(jǐzhù)肿瘤分为原发性和转移瘤脊柱肿瘤(zhǒngliú)占全身骨肿瘤(zhǒngliú)约7％其中原发良性，原发恶性，转移各占1/3症状:腰背痛进行性加重，卧床不能缓解转移肿瘤往往在中年以上或老年人第四十一页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路化学性疼痛(téngtòng)：致痛性化学物质作用于疼痛感受器所致机械性疼痛：力作用于机械感受器所致6.致痛因素(yīnsù)第四十二页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路疼痛感受敏感(mǐngǎn)组织DURA+第四十三页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路动力性改变：包括脊椎生理(shēnglǐ)弧度改变、脊椎不稳、移位、韧带松弛、肌肉收缩能力下降等生物力学变化器质性改变：主要有椎间盘变性、椎间盘突出、骨赘形成、骨质或骨关节结构破坏、韧带肥厚钙化等结构性变化化学性改变：包括局部的炎症反应、致痛物质的产生以及相应的某些生化因子的改变三者相互关系7.病理(bìnglǐ)机制第四十四页，共五十页。腰腿痛的诊疗思路保守治疗力学(lìxué)类治疗：包括各类手法治疗、牵引治疗、运动治疗（医疗体操、功能锻炼）、矫形治疗等非力学类治疗：包括药物治疗、物理因子治疗、针灸治疗以及其他方法

手术治疗8.治疗(zhìliáo)方法第四十五页，共五十页。腰腿痛的