一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论课件

一例心梗后心源性休克合并(hébìng)肺部感染患者的病例讨论第一页，共四十二页。患者基本(jīběn)情况性别(xìngbié)：男年龄：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数

22.49体表面积：1.788m2肌酐清除率：82.9ml/min主诉：突发胸痛6小时(xiǎoshí)住院科室：心血管内科住院时间：2017.05.20出院时间：2017.06.02第二页，共四十二页。既往(jìwǎnɡ)病史

既往有“青光眼”病史5年。否认“肝、肺、脾、肾”等重要(zhòngyào)脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。既往用药史

无药物过敏史青霉素个人史吸烟30余年，1包/天，已戒5年，否认饮酒嗜好

第三页，共四十二页。现病史(bìnɡshǐ)

患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用(yìngyòng)后，出现呕吐1次，遂急诊我院。

第四页，共四十二页。辅助(fǔzhù)检查器械(qìxiè)检查：（20170520）平和县医院心电图：提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。（）市医院床边心电图：1、窦性心律急性下壁心梗。实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶

53.7

U/L，肌酸激酶

573

U/L，肌酸激酶同工酶

71.00

U/L，*氯

111.4

mmol/L，*血糖

6.94

mmol/L，尿酸

434.2

umol/L；白细胞总数

12.72

10^9/L，嗜中性粒细胞比例

88.70

%；肌红蛋白

>1000.0

ng/ml，肌钙蛋白I

9.15

ng/ml；D二聚体

1088.64

ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。第五页，共四十二页。体格检查

体温:36.6℃

脉搏:96次/分

呼吸:19次/分

血压:132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律(xīnlǜ)齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。本次患病以来，精神尚可(shànɡkě)，食欲一般，睡眠尚可(shànɡkě)，未解大便，小便尚可(shànɡkě)，体重无明显改变。第六页，共四十二页。入院(rùyuàn)诊断1、冠状动脉性心脏病:急性(jíxìng)下壁心肌梗死

KillipIV级.2、青光眼第七页，共四十二页。

患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术+冠状动脉支架置入术。

术前体温：36.2℃，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理(chǔlǐ)，血压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处、右冠近段病变处，前降支中远段病变处各植入1枚支架2017-05-20（D1）术中诊断：冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变(bìngbiàn)（累及前降支、右冠）)

心源性休克

心功能Ⅳ级(KILLIP分级)

。简要病程记录及用药(yònɡyào)日记第八页，共四十二页。初始治疗(zhìliáo)方案：药物名称剂量途径频次起止时间阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)100mgpoqd201705020-20170602替格瑞洛片(特批药)(倍林达)90mgpobid201705020-20170602雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安)10mgpoac201705020-20170528阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpoqn201705020-20170531低分子肝素钠针(齐征)5000IUihq12h201705020-201705280.9%氯化钠针(生理盐水)冠心宁针(限心内科使用)250ml40mlivgttqd201705020-20170527第九页，共四十二页。药物名称剂量途径频次起止时间0.9%氯化钠针(生理盐水)22ml多巴胺针80mg44ml160mg静泵qd临时0.9%氯化钠针(生理盐水)25ml去甲肾上腺素针4mg50ml8mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋）氯化钾注射液25%硫酸镁注射液500ml1.5g10mlivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水)注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克)100ml40mgivgttqd临时0.9%氯化钠针(生理盐水)替罗非班针(鲁南恒康))40ml2.5mg静泵qd临时5%葡萄糖氯化钠针（软袋）维生素B6注射液维生素C注射液500ml100mg2givgttqd临时第十页，共四十二页。2017-5-21（D2）

PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：54（）心肺未见明显

患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干(zhǔgàn)未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick2

2.0×15mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。简要病程记录及用药(yònɡyào)日记第十一页，共四十二页。深静脉置管及小抢救(qiǎngjiù)记录

患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品1mgiv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持(wéichí)在99%，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：37.9℃

第十二页，共四十二页。

辅助检查器械检查：床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT（）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；2.双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成(xíngchéng)；4.未除双侧额叶少许小出血灶，建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律急性下壁、后壁心梗。实验室检查(jiǎnchá)：(20170521):*白细胞总数20.5210^9/L，嗜中性粒细胞比例89.2%;BNP

285pg/ml，肌红蛋白109.8ng/ml，肌钙蛋白I49.60ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(20170521):D二聚体1088.64ng/mL，降钙素原0.56ng/ml。第十三页，共四十二页。请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。

患者神志(shénzhì)逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。第十四页，共四十二页。诊疗(zhěnliáo)措施：药物名称剂量途径频次起止时间硝酸异山梨酯缓释片(畅欣达)20mgpoq1220172盐酸地尔硫卓片(合心爽)15mgpotid201730.9%氯化钠针(生理盐水)注射用泮托拉唑钠100ml40mgivgttqd201710.9%氯化钠针(生理盐水)万古霉素粉针(稳可信)100ml1givgttqd20178莫西沙星针(拜复乐)0.4givgttqd20172第十五页，共四十二页。患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心(ěxīn)、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:

37.5℃

脉搏:

94次/分

呼吸:

19次/分

血压:

127/85mmHg。2017-5-22（D3）床边心电图示（）:窦性心律房性早搏肢导联低电压房性逸搏。床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小(dàxiǎo)：30㎜×16㎜×10㎜，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。简要(jiǎnyào)病程记录及用药日记辅助检查：(20170522)肾功电解质:钾3.43mmol/L，钙1.74mmol/L，血糖9.37mmol/L，低密度脂蛋白2.40mmol/L。第十六页，共四十二页。药物名称剂量途径频次起止时间5%葡萄糖针氯化钾注射液500ml1.5givgttqd2017.05.22-2017.05.255%葡萄糖针氯化钾注射液维生素B6注射液500ml1.5g100mg10mlivgttqd2017.05.22-2017.05.2710%KCL溶液10mlpotid临时诊疗(zhěnliáo)措施：第十七页，共四十二页。

患者无诉明显胸痛(xiōnɡtònɡ)，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:

36.9℃

脉搏:

82次/分

呼吸:

18次/分

血压:

132/81mmHg。2017-5-23（D4）辅助检查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。

急诊肌红+肌钙I测定(cèdìng)(20170523):肌红蛋白69.0ng/ml，肌钙蛋白I12.37ng/ml，粪常规未见异常。简要(jiǎnyào)病程记录及用药日记诊疗措施:改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mgpotid停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml静脉泵入第十八页，共四十二页。2017-5-24（D5）

患者无胸痛(xiōnɡtònɡ)，无胸闷、心悸。查体:血压:

147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。辅助检查：实验室检查(20170524):B型钠尿肽146pg/ml，白细胞总数11.7110^9/L，嗜中性(zhōngxìng)粒细胞总数9.4510^9/L，嗜中性粒细胞比例80.70%，*血红蛋白100g/L，钾3.50mmol/L，*钙1.88mmol/L，凝血酶原时间国际单位1.04，活化部分凝血活酶时间52.9秒，活化凝血活酶时间比率1.56，纤维蛋白原5.69g/L，D二聚体1044.82ng/m。

简要(jiǎnyào)病程记录及用药日记诊疗措施:加用:呋塞米（速尿）20mg

poqd第十九页，共四十二页。2017-5-26（D7）患者无胸痛，无胸闷、心悸(xīnjì)等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血压:

104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。简要病程记录及用药(yònɡyào)日记诊疗措施(cuòshī):停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mgivgttqd去甲肾上腺素针8mg+0.9%氯化钠针50ml静脉泵入多巴胺针160mg+0.9%氯化钠针50ml静脉泵入第二十页，共四十二页。2017-5-28（D9）

患者(huànzhě)咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。低分子(fēnzǐ)肝素钠针(齐征)5000IU

ihbid万古霉素粉针1gpoq12h停用：诊疗(zhěnliáo)措施:简要病程记录及用药日记第二十一页，共四十二页。加用：曲伏前列(qiánliè)素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼qd2017-5-30（D11）

患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适(bùshì)，考虑眼压高加重青光眼。余同前诊疗(zhěnliáo)措施:简要病程记录及用药日记第二十二页，共四十二页。2017-5-31（D12）

患者无诉不适。查体：BP

110/62mmHg，双肺呼吸(hūxī)音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：实验室检查(20170531):血红蛋白103g/L，肌钙蛋白I

0.09

ng/ml，餐后2小时血糖11.40

mmol/L；谷丙转氨酶

101.7

U/L，*谷氨酰转酞酶

74.8

U/L，*白蛋白

33.00

g/L，谷草转氨酶

49.7

U/L，钙

2.08

mmol/L；实验室检查(20170531):降钙素原<0.05ng/ml，空腹血糖4.51

mmol/L；餐后2小时血糖13.00mmol/L，糖化血红蛋白5.40%。

器械检查：胸部CT（）1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。简要病程记录及用药(yònɡyào)日记第二十三页，共四十二页。诊疗方案：加用：双环(shuānɡhuán)醇片25mgpotid

多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgpotid第二十四页，共四十二页。2017-6-2（D14）

患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理(bànlǐ)出院手续。简要病程记录及用药(yònɡyào)日记第二十五页，共四十二页。出院(chūyuàn)诊断1、冠状动脉性心脏病:急性(jíxìng)下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠)

KillipIV级.2、双肺炎

3、双侧胸腔积液

4、糖尿病(2型可能)

5、轻度贫血

6、肝功能异常(药物性肝损可能)

7、电解质紊乱8、青光眼

第二十六页，共四十二页。出院(chūyuàn)带药药物名称剂量途径频次阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)100mgpoqd替格瑞洛片(特批药)(倍林达)90mgpobid地尔硫卓缓释片90mgpopn铝碳酸镁咀嚼片(达喜)

1gpotid泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)

40mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd呋塞米片(速尿)20mgpoqd瑞舒伐他汀钙片(可定)5mgpoqn双环醇片(百赛诺)25mgpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)456mgpotid第二十七页，共四十二页。问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案(fāngàn)是否合理？药物名称剂量途径频次起止时间莫西沙星针0.4givgttqd2017.05.21-2017.06.020.9%氯化钠针(生理盐水)万古霉素粉针(稳可信)100mg1givgttq12h2017.05.21-2017.05.28（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能(kěnéng)，建议复查，双侧胸腔少量积液。床旁胸部正位：左肺炎症。床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查第二十八页，共四十二页。时间WBCNEU%PCT血培养12.7288.7

13.6483.820.5289.20.56

11.7180.7

5.21采集无菌生长9.2869.7﹤0.05

患者的体温变化图及感染(gǎnrǎn)实验室指标第二十九页，共四十二页。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确(míngquè)潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。《2016中国(zhōnɡɡuó)成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》第三十页，共四十二页。重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时可收住ICU治疗（IIA）主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏(fùsū)后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍和或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏；

《2016中国成人社区(shèqū)获得性肺炎诊断和治疗指南》第三十一页，共四十二页。按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压＜90mmHg，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗的推荐意见对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单B内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比(xiānɡbǐ)，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。第三十二页，共四十二页。

冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者(huànzhě)手术操作时间长，患者(huànzhě)的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者(huànzhě)青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染(gǎnrǎn)给予莫西沙星的用药疗程在7-14天内合理。第三十三页，共四十二页。问题二：患者(huànzhě)加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓的原因？第三十四页，共四十二页。患者术中提示有前降支冠脉痉挛。

近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影(zàoyǐng)所证实。《2015年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国(zhōnɡɡuó)专家共识》冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生(fāshēng)痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)。第三十五页，共四十二页。CCB是疗效最肯定且应用最广泛的防治且应用最广泛的防治CASS的药物。地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨(qīngchén)发作者，可以睡前口服长效制剂。

硝酸酯类药物其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用(shǐyòng)CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽