耳鼻喉常用诊疗操作规范法

目录TOC\o"1-5"\h\z额镜的使用法1前鼻镜检查法2.HI、后鼻镜检查法（间接鼻咽镜检查法）5IV、口咽部检查法.9鼓膜检查法13音叉试验17纯音听力计检查法20咽鼓管吹张法28外耳道冲洗术32膜穿刺术33XIV、下鼻甲注射35XV、上颌窦穿刺冲洗术36XVI、鼻腔填塞术40鼻腔异物取出术44外耳道异物取出术46咽部异物取出术48咽部脓肿穿刺抽脓术49耳、鼻部外伤清创缝合术50戴额镜，对光。患者取侧坐位，头偏向健侧，用卷棉子裹少许棉花蘸鼓膜麻醉剂涂于鼓膜前下方（或后下、正下方）麻醉约10分钟。用75%酒精消毒外耳道及鼓膜表面。4．以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作图12鼓膜穿刺术位置示意图下从鼓膜前下方（或后下、正下方）刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺。穿刺抽液完毕后，用消毒干棉球置于外耳道口。【■■■■】严格注意无菌操作。严格掌握进针位置，勿刺及鼓膜后上象限，以免触动听骨链及损伤圆窗等重要结构，导致耳聋及眩晕。鼓膜穿刺后，可酌情使用抗生素预防感染。鼓膜穿刺后1周内，严禁污水入耳，以防感染。【考核标准】额镜对光：1分（能准确地将光线聚焦于鼓膜1分；不能聚光于鼓膜0分）。体位：1分（双方体位适宜1分；体位不当影响操作者0分）。麻醉：2分（麻醉方法适当2分；麻醉方法不熟练1分；麻醉液未接触到鼓膜0分）。消毒：2分（操作规范2分；操作不够规范1分；未消毒0分）。穿刺：2分（穿刺位置及方向正确2分；穿刺位置较高以致抽不出积液1分；穿刺位置达到鼓膜后上象限0分）。穿刺后处理：1分（穿刺后交代病人注意事项1分；无交代0分）。无菌操作：1分（符合无菌操作规范1分；不符合无菌操作规范0分）XIV、下鼻甲注射【目的】向下鼻甲粘膜下注射一定的药物以起治疗作用。【相关解剖】下鼻甲为一独立的骨片外覆粘膜所形成，下鼻甲粘膜血管丰富。发生慢性炎症时，其粘膜可明显增厚。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、注射器及5号长针头、棉片、枪状镊、1%丁卡因及待注射的药物。【操作方法及步骤】戴额镜，对光。患者取坐位，用蘸有1%丁卡因溶液棉片，置于双下鼻甲粘膜表面作表麻。用5号长针头，由下鼻甲前端刺入粘膜下，沿与下鼻甲游离缘平行方向直达后端，注意不能穿破后端粘膜，然后边退针边注射，每侧下鼻甲可注射药液1~2ml,注射后局部塞一消毒棉球止血，15~30分钟后可取出棉球。【注意事项】下鼻甲注射后，宜观察10分钟以上方可离开，以防晕针。药物宜均匀注射于下鼻甲粘膜下，勿堆积于一处。【考核标准】10分额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不能聚焦到鼻孔内0分）。麻醉：2分（操作规范且熟练2分；操作规范但不熟练1分；操作不规范0分）。注射：5分（操作规范且熟练5分；操作规范但不熟练3~4分；药物注射堆积于一处或穿破下鼻甲粘膜1~2分；不能完成操作0分）。4．注射后处理：2分（处理恰当2分；处理不够恰当1分；未作任何处理0分）XV、上颌窦穿刺冲洗术【目的】用于诊断及治疗上颌窦炎。【相关解剖】上颌窦是上颌骨内的含气空腔，形似横置的锥体，其内侧壁之后上部（贴近上壁之下）有自然开口通中鼻道，因窦口位置较高，不利引流，是上颌窦易罹患炎症之原因。内侧壁前下方（相当于下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处）骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针位置。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、上颌窦穿刺针、连接管、注射器、枪状镊、1%丁卡因、1%麻黄素、生理盐水、棉片、棉签等。[I）T■■带（Il计的怛量理片窗篁.向示魔阳S13上颌美穿刺冲洗法【操作方法及步骤】戴额镜，对光。麻醉：患者取坐位，用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用蘸有1%丁卡因溶液的棉签置于下鼻道外侧壁前段作表麻约10~15分钟。穿刺：在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针尖端引入下鼻道距下鼻甲前端约1~1.5cm的下鼻甲附着处稍下的部位，针尖斜面朝向下鼻道外侧壁并固定。一般穿刺右侧上颌窦时，左手固定病人头部，右手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。穿刺左侧上颌窦时则相反。亦可无论穿刺何侧上颌窦均是左手固定头部，右手持针。针之方向对向同侧耳廓上缘，稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内，此时有一“落空”感觉。冲洗：拔出针芯，接上注射器，回抽检查有无空气或脓液，以判断针尖是否确在窦内，抽出之脓液送培养和药物敏感试验。证实针尖确在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于穿刺针和注射器之间，徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并经自然开口自鼻腔冲出。如此连续冲洗，直到脓液冲净为止。必要时可在脓液冲净后，注入抗炎药液。冲洗完毕，按逆进针方向退出穿刺针，穿刺部位放置棉球以压迫止血。【■■■■】上颌窦穿刺应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。注意进针部位和方向要正确，用力要适中，一有“落空”感即停。每次冲洗应记录脓液之性质（粘脓、脓性、蛋花样或米汤样）、颜色、臭味和脓量。切忌注入空气。注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁粘膜中，此时应调整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止；有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，稍稍加力始可冲出，如仍有较大阻力，亦应停止。冲洗时应密切观察病人之眼球和面颊部，如病人诉述有眶内胀痛或眼球有被挤压出的感觉时应停止冲洗；若发现面颊部肿起时亦应停止冲洗。穿刺过程中病人如出现昏厥等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让病人平卧，密切观察并给予必要处理。拔除穿刺针后，若遇出血不止，可在穿刺部位压迫止血。若疑发生气栓，应急置病人头低位和左侧卧位以免气栓进入颅内血管和冠状动脉，并立即给氧及采取其它急救措施。【■■■】上颌窦穿刺术虽是一简单技术，但操作不当或不慎亦可发生下列并发症：.面颊部皮下气肿或感染。乃因进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致。.眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，致针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致。.翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。.气栓。针刺入较大血管，并注入空气所致。XVI、鼻腔填塞术【目的】填塞鼻腔以压迫止血。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、枪状镊、凡士林纱条（或抗生素油膏纱条、碘仿纱条等）、剪刀、弯盘、1%丁卡因、3%麻黄素、棉片等。【操作方法及步骤】戴额镜，对光。病人取坐位，用浸有3%麻黄素及1%丁卡因的棉片进行鼻粘膜收缩及表面麻醉。将纱条一端双叠约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开，短端贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底，形成一向外开放的“口袋”。然后将长端纱条填入“口袋”深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余的纱条。【注意事项】鼻腔填塞后，应常规使用抗生素预防感染。凡士林油纱条填塞时间一般不超过48小时。XVIII、后鼻孔填塞术【目的】填塞鼻腔后端以压迫止血，适用于鼻腔后端及鼻咽部出血。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、枪状镊、后鼻孔栓子、凡士林纱条、剪刀、导尿管、长弯血管钳、弯盘、压舌板、消毒手套、1%丁卡因、3%麻黄素、棉片、小纱块等。图14后鼻孔填塞法（1）将导尿管头端拉出口外（2）将纱球尖端的丝线缚于（3）借器械之助，将纱球向上推入鼻咽部（4）将线拉紧，使纱球嵌入后鼻孔导尿管头端，回抽导尿管（5）再作鼻腔填（6）纱球尖端上的系线固定于前鼻孔处，底部单线固定于口角【操作方法及步骤】戴额镜，对光。病人取坐位，用浸有3%麻黄素及1%丁卡因的棉片进行鼻粘膜收缩及表面麻醉。用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血管钳将导尿管头端牵出口外，导尿管管尾端仍留在前鼻孔外。将后鼻孔栓子（纱球）尖端丝线缚于导尿管头端（注意须缚牢）。回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔，同时稍用力牵拉导尿管引出纱球尖端丝线，使纱球紧塞后鼻孔。鼻腔随即用凡士林油纱条填塞。拉出的两根丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔。纱球底部之丝线自口腔引出松松固定于口角旁。【注意事项】注意无菌操作，填塞期间，应常规使用抗生素预防感染。后鼻孔填塞时间一般不超过3天，最多不超过5~6

天。取出方法：先撤除鼻腔内填塞纱条，然后牵引留置口腔的丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取出。XVIII|、鼻骨骨折复位术【目的】使移位的鼻骨骨折断端复位。【相关解剖】鼻骨左右成对，上窄厚，下宽薄，两侧鼻骨以内侧缘相连接，后面以鼻骨嵴与筛骨正中板连接。鼻骨之上端连接额骨鼻部，其下缘连接鼻外侧软骨，外侧缘连接上颌骨额突。鼻骨骨折后可导致外鼻塌陷或侧歪畸形。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、鼻骨复位钳、枪状最凡士林纱条、剪刀、弯盘、消毒手套、1%丁卡因、3%麻黄素、棉片等。【操作方法及步骤】戴额镜，对光。麻醉：病人取坐位，用浸有3%麻黄素及1%丁卡因的棉片进行鼻粘膜收缩及表面麻醉。鼻骨复位：用鼻骨复位钳或用大小适宜图15鼻骨骨折整复法的手术刀柄，套上乳胶管，伸入鼻腔，置于塌陷的鼻骨下方，将鼻骨轻轻地向上、向外用力抬起。同时，另一手的食指和拇指，可按在鼻梁部协助复位，力求使其与健侧鼻骨相对称。若双侧鼻骨塌陷时，可从两侧鼻腔同时进行复位。若鼻中隔骨折而脱位时，也可用复位钳，伸入鼻腔挟住鼻中隔，扶正其位置。复位后，鼻腔用消毒凡士林纱布填塞，保留24~48小时，以达到固定骨折及压迫止血的目的。【注意事项】鼻骨骨折后，应争取尽早复位，若超过两周，可因骨痂形成而造成复位困难。若外鼻肿胀较明显，可待其肿胀消退后再行复位。复位器械伸入鼻腔后，不宜超过两眼内眦连线，以免损伤筛板。鼻腔填塞期间可使用抗生素预防感染。鼻骨复位后3个月内，应避免大力触碰鼻部，以防骨折再次移位。XIX、鼻腔异物取出术【目的】取出鼻腔异物。【相关知识】鼻腔异物常见的有三类：①植物类：如黄豆、花生粒、玉米、瓜子、果仁等；②生物类：如小昆虫、蚂蚁、水蛭等；③非生物类：如纸团、橡皮、玻璃球、粉笔、钮扣、泡沫、沙石、纱布、棉球、弹头、弹片等。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、枪状镊、异物钩（或小刮匙）、回形针、1%丁卡因等。【操作方法及步骤】细小异物：可用通关散取喷，借喷嚏将异物喷出。园形异物：如珠子、豆子、钮扣等，可用异物钩或小刮匙，绕至异物后方，由后向前拨出。不可用镊子夹取，以免将异物推向深处。质软或条状异物：如纸团、纱条等，可直接用镊子夹取。形态不整或体形较大的异物：可挟碎分次取出。如经前鼻孔难以取出之异物，可取仰卧低头位，将异物推向鼻咽部，经口腔取出。动物性异物：须先将其麻醉或杀死后再用钳取出。较深的金属异物：需在x线荧光屏观察下手术取出。【注意事项】鼻腔异物一经发现，应尽早取出。小儿不合作者，可考虑在全麻下取出。异物取出后，如局部粘膜有糜烂、破损者，宜滴1%麻黄素液，以防粘连；已有粘连，则分离后填入明胶海棉或凡士林纱条。XX、外耳道异物取出术【目的】取出外耳道异物。【相关知识】外耳道异物多见于儿童，因无知将异物塞入耳内。成人多为挖耳或外伤遗留物体于耳内，或野营露宿昆虫入耳。根据异物种类不同，可分三类：①动物类：如蚊、蝇、飞蛾、蚂蚁、小甲虫、水蛭、蛆等；②植物类：如谷类、小果核、豆类等；③非生物类：如小石子、沙粒、铁屑、小玻璃球、断棉签、树枝、火柴棒、纸团等。【器械及药物】额镜、光源、枪状镊、异物钩（或小刮匙）、注射器、75%酒精、1%丁卡因、生理盐水等。【操作方法及步骤】昆虫类异物：先用酒、植物油、姜汁或乙醚、地卡因等滴入耳内，使虫体失去活动能力，然后用镊子取出，或行外耳道冲洗。也可试用在暗室中以亮光贴近耳部将虫诱出。圆球形异物：可用刮匙或耳钩，顺耳道壁与耳道间的空隙越过异物后方，然后轻轻地将异物向前钩出。切勿用镊子或钳子挟取，以防异物滑入耳道深部。质轻而细小异物：可用凡士林或胶粘物质涂于棉签头上，将异物粘出，或用带负压的吸管将其吸出。亦可用冲洗法将其冲出。不规则异物：应根据具体情况用耳钩或耳镊取出，耳钩应顺耳道壁与异物的空隙或外耳道前下方进入，将异物钩出。对已膨胀、体积过大的异物，可挟碎成小块，分块取出，或先用纯蜂蜜滴入，再行取出。【■■■■】对昆虫类异物，在虫体未失去活动能力前，不宜贸然取出，以免引起骚动，损伤外耳道皮肤或鼓膜。使用外耳道冲洗时，应注意勿正对异物冲洗，以免将异物冲入深处。遇水膨胀、易起化学反应、锐利的异物，以及有鼓膜穿孔者，忌用冲洗法。小儿不合作者，可考虑在全麻下取出。XXI、咽部异物取出术【目的】取出咽部异物。【相关知识】咽部异物多为尖锐细长的物品，如鱼骨、鸡骨、猪骨、竹签等，可刺入扁桃体、舌根、咽侧壁、会厌谷、梨状窝等处。【器械及药物】额镜、光源、压舌板、间接喉镜、酒精灯、纱块、枪状镊、咽喉异物钳、1%丁卡因、喷雾器等。【操作方法及步骤】戴额镜，对光。病人取坐位，用压舌板压下舌前2/3，检查口咽部，重点检查两侧扁桃体，若发现异物刺入扁桃体，可用枪状镊取出。口咽部未见异物时，行间接喉镜检查，结合病人的疼痛部位重点检查舌根、咽侧壁、会厌谷、梨状窝等处，找到异物后在间接喉镜下用咽喉异物钳取出。【注意事项】咽反射过于敏感影响检查者，可用1%丁卡因喷雾咽部1〜2次以减轻反应，取喉咽部异物前均须在表麻下进行。在间接喉镜下取异物，由于镜中影像为倒影，前后方向颠倒，初学者不易成功，须平时多加练习。咽异物多刺入粘膜下，造成一定的粘膜损伤，因此取出异物后，须常规使用抗生素2~3天以预防感染。XXII、咽部脓肿穿刺抽脓术【目的】通过穿刺抽脓以治疗咽部脓肿。【相关知识】咽部脓肿可见于扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽旁脓肿等，穿刺抽脓多用于扁桃体周围脓肿或咽后壁脓肿