高位腰椎间盘突出症特征及椎间孔镜治疗

高位腰椎间盘突出症特征及椎间孔镜治疗概述腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。骨科开放手术微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术微创手术方法（直接减压）：

椎间盘镜技术(MicroendoscopicDiscectomy,MED)

椎间孔镜技术(PercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomy,PTED)椎间孔镜技术发展史

一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。

二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD）。此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside–out由内向外技术）。此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。

三、2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（ThomasHooglandEndoscopicSpinalSystem，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。1.与开放手术的可比性；2.与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；3.与其它微创方法的可比性；4.前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。技术优势解剖复习安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别12~14cm神经根走行及毗邻关系经椎板开窗显露行走根椎板狭部开窗显露出孔根出孔根行走根纤维环髓核上关节突硬膜囊解剖复习

椎间孔的解剖：

1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。

上壁：为上位椎弓根下缘；

下壁：为下位椎弓根的上缘；

前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；

后壁：上下小关节突前面。

椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构的血管及神经分支进入的门户。

内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线

外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。

下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。

2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，也引起腰腿痛。

3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。本人的工作和体会已开展数百例椎间孔镜手术，各种入路及联合入路个体化。在临床工作中发现L3-4及以上椎间盘突出的诊断和椎间孔镜手术有其独特性。椎间孔镜技术个体化应用经椎间孔入路经椎板间入路经安全三角入路经椎体外入路联合入路L4-5椎间盘右后突出一、经椎间孔入路通道建立及工作套管植入正侧位及椎间盘造影髓核钳出L5-S1椎间盘左后方突出经椎间孔穿刺工作套管植入弯针椎间盘造影镜下髓核钳出二、经椎板间入路椎板间入路L5-S1椎间盘左后脱出经椎板间入路定位穿刺工作套管植入镜下髓核钳出三、经椎体外入路L5-S1椎间盘左侧极外侧突出L5-S1椎间盘极外侧突出四、联合入路L4-5椎间盘突出、脱垂L4-5左侧突出、右侧脱垂定位左侧椎间孔入路右侧椎板间入路高位腰椎间盘突出症特殊性突出类型不同疼痛部位不同疼痛性质不同鉴别疾病较多手术要点不同特殊L3-4椎间盘突出突出类型单纯的L3-4椎间盘膨出或一般性突出，往往不会引起临床症状。只有较大突出，或上翘或下脱或极外侧或内撕裂才会引起临床症状。这与L3-4椎间盘和L3,L4神经根特殊位置有关。疼痛部位腰部臀外侧或髋部大腿前侧、外侧或内侧不过膝盖针刺样、撕裂样、灼痛。可伴有痛觉超敏和痛觉过敏。夜间痛明显。疼痛性质L1,L2,L3,L4神经参与腰丛和腰骶干的组成腰丛位于腰大肌深面，除发出分支支配髂腰肌和腰方肌外，还发出下列分支分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧部。L4,L5神经神经根与S1-3神经根组成腰骶干，形成坐骨神经。腰丛分支l．髂腹下神经（T12、L1）。2．髂腹股沟神经（L1）。3．生殖股神经（L1、2）。4．股外侧皮神经（L2～3）自腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。5．股神经（L2～4）是腰丛中最大的神经，分为数支：①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。隐神经是股神经的终支，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。6．闭孔神经（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤。病例一病例二病例三鉴别疾病盘源性下腰痛第三腰椎横突综合征腰椎小关节疾病腰神经后支痛或臀上皮神经痛股神经痛股外侧皮神经卡压综合征髂胫束摩擦综合征髋关节疾病内收肌损伤手术技巧旁开距离短：与L4-5椎间孔入路相比，相差4-5公分，一般在7-9cm。穿刺角度大：一般情况下，穿刺角度在30º左右，但同样可进入硬膜外前间隙。L3-4及以上节段与L4-5椎间孔入路穿刺差异的可能原因处于腰椎弯曲的不同部位椎体、关节突、椎弓根解剖差异椎间孔大小不同L3-4椎间盘突出的椎间孔镜治疗术前腰骶椎MRI检查MRI显示：L3-4椎间盘突出并向右后上脱垂手术过程C臂下定位穿刺点位于右侧L3-4平面距离棘突正中连线7cm；消毒铺巾，局麻下穿刺、扩张通道，各级骨钻扩大椎间孔。植入工作套管工作套管位置及弯针间盘造影正位显示工作套管尖端位于右侧椎弓根连线上，侧位显示工作套管尖端位于椎体后缘连线上；椎间盘造影显示椎间盘后破裂。明视下用髓核钳抓取突出组织镜下间断双极射频电刀止血、清理术野镜下取出蓝染之髓核，硬膜囊及神经根游离，搏动良好。术后效果术后患者右侧腰痛、臀部及大腿针刺样疼痛消失，痛觉超敏消失。术后一个月随访，症状未复发。L2-3椎间盘突出的椎间孔镜治疗患者，女性，50岁左侧L2-3椎间盘突出脱垂3公分至L3-4椎间盘水平表现为剧烈腰骶部疼痛及左侧大腿疼痛，行动严重受限L3-4椎间盘巨大脱