宽QRS-波心动过速鉴别诊断流程课件

杨永曜宽QRS波心动过速鉴别诊断流程杨永曜宽QRS波心动过速鉴别诊断流程1宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件2宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件3鉴别流程历史鉴别流程历史4①QRS波时限>140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS

或QS型④房室分离及心室夺获①QRS波时限>140ms5右胸和左胸导联QRS波的图形特点右胸和左胸导联QRS波的图形特点6Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限>30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期>60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160msKindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r7宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件8Brugada流程①胸前导联无RS型QRS波②RS间期>100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。Brugada流程①胸前导联无RS型QRS波9宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件10宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件11LBBBLBBB12RBBBRBBB13①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤1①房室分离14aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形aVR导联的特点aVR导联轴15aVR导联的特点aVR导联的特点16宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件17宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件18aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行19宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件20宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件21正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Q22宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件23宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件24宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件25宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件26宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件27宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件28宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件29宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件30在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤1在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei31AVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速AVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二32AVR新流程AVR新流程331和2区别省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化1和2区别省略房室分离及QRS波的图形标准34第一步：QRS波起始为R波

第一步：QRS波起始为R波

35机制与意义：

第一步：QRS波起始为R波正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波机制与意义：

第一步：QRS波起始为R波36第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限>40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

心电图诊37第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

38QRS波起始r波或q波时限>40ms机制与意义

aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限<40ms当QRS波起始r或q波时限>40ms时，说明该心室的起始除极缓慢QRS波起始r波或q波时限>40ms机制与意义

aVR39第三步：QS波起始部位有顿挫

心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程第三步：QS波起始部位有顿挫

心电图诊断标准：当aVR导40QS波起始部位有顿挫

机制室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢QS波起始部位有顿挫

机制室速时aVR导联的QRS波可41第四步：Vi/Vt值≤1

心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值>1诊断为室上速第四步：Vi/Vt值≤1

心电图诊断标准：第四步流程需先42第四步：Vi/Vt值≤1

第四步：Vi/Vt值≤1

43Vi/Vt值≤1机制

此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值>1Vi/Vt值≤1机制

此步流程的基本理念是，室速时心室除极44优点Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同优点Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律45房颤伴室速房颤伴室速46宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件47aVR单导联诊断新流程尚存的问题流程的盲区宽QRS波心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区aVR单导联诊断新流程尚存的问题流程的盲区48Vi/Vt值的局限性

①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r波消失，形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi值可能减小③束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi值较大，而易误诊为室上速Vi/Vt值的局限性

①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起49宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理。宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅50宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件51宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件52宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件53宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件54宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件55小结小结56杨永曜宽QRS波心动过速鉴别诊断流程杨永曜宽QRS波心动过速鉴别诊断流程57宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件58宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件59鉴别流程历史鉴别流程历史60①QRS波时限>140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS

或QS型④房室分离及心室夺获①QRS波时限>140ms61右胸和左胸导联QRS波的图形特点右胸和左胸导联QRS波的图形特点62Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限>30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期>60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160msKindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r63宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件64Brugada流程①胸前导联无RS型QRS波②RS间期>100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。Brugada流程①胸前导联无RS型QRS波65宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件66宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件67LBBBLBBB68RBBBRBBB69①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤1①房室分离70aVR导联的特点aVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定aVR导联的QRS波图形aVR导联的特点aVR导联轴71aVR导联的特点aVR导联的特点72宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件73宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件74aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行aVR导联的特点与左室除极综合向量几乎平行75宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件76宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件77正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Q78宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件79宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件80宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件81宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件82宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件83宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件84宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件85宽QRS_波心动过速鉴别诊断流程课件86在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。

aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤1在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei87AVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值>1为室上速AVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二88AVR新流程AVR新流程891和2区别省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化1和2区别省略房室分离及QRS波的图形标准90第一步：QRS波起始为R波

第一步：QRS波起始为R波

91机制与意义：

第一步：QRS波起始为R波正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波机制与意义：

第一步：QRS波起始为R波92第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限>40ms时诊断为室速，否则进入第三步流程第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

心电图诊93第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

第二步：QRS波起始r波或q波时限>40ms

94QRS波起始r波或q波时限>40ms机制与意义

aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限<40ms当QRS波起始r或q波时限>40ms时，说明该心室的起始除极缓慢QRS波起始r波或q波时限>40ms机制与意义

aVR95第三步：QS波起始部位有顿挫

心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程第三步：QS波起始部位有顿挫

心电图诊断标准：当aVR导96QS波起始部位有顿挫

机制室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢QS波起始部位有顿挫

机制室速时aVR导联的QRS波可97第四步：Vi/Vt值≤1

心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值>1诊断为室上速第四步：Vi/Vt值≤1

心电图诊断标准：第四步流程需先98第四步：Vi/Vt值≤1

第四步：Vi/Vt值≤1

99Vi/Vt值≤1机制

此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值>1Vi/Vt值≤1机制

此步流程的基本理念是，室速时心室除极100优点Vereckei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸