烧伤营养 (1)课件

烧伤营养

第四军医大学唐都医院整形烧伤科营养支持的意义

一、首先要认识到营养支持的必要性

烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗↑，代谢率↑。如并发感染，消耗更大，机体及创面修复也需要大量营养物质。因此，正确的营养支持及调理，有利于↓代谢消耗，维护器官功能，↑免疫力，预防和控制感染，促进创面愈合，有一定的必要性。

三、重视营养支持的合理应用

机体需要适量的各种营养素，绝非某一种营养素所能涵盖危重烧伤病人的全部营养需要。

烧伤病人的营养需要量

烧伤后在计算营养素的需要量时，应先估算总热量，再考虑蛋白质、糖、脂肪的比例，以及电解质，微量元素，维生素的量。

一、热能需要量

能量消耗的基本概念

1、基础能量消耗（BEE）：指静卧过夜，清醒

未入睡，环境温度18--25℃（不需要消耗能

量以调节体温），以及未进早餐前（进食已

达12小时）所测定的能量消耗。

2、基础代谢率（BMR）：在上述条件下每M2

体表面积每小时的热能消耗。

一）测定能量消耗的方法：

测定能量消耗的方法有直接测热法、双标记水法、心率监测法、红外线温度记录法、热稀释肺动脉导管法（Fick）、间接测热法及公式估算等。目前临床常用的方法是间接测热法及公式估算。

2、静息能量消耗（REE）：

用间接测热法测出每分钟O2耗量及CO2呼出量则REE（kJ/d）=(3.9×每分钟吸入O2升数+1.1×每分钟呼出CO2升数)×1440×4.184

由于烧伤面积，病情及伤后时相不同，REE在全部能量消耗中的比重也发生相应的变化，可以REE×（1.2—2.0）来计算每日热卡需要量。

4、

第三军医大学营养公式：

烧伤成人每天kJ/d=4184kJ×体表面积（M2）

+104.6kJ×烧伤面积%

体表面积：

我国通用：体表面积（M2）=0.0061×身高

（cm）+0.0128×体重（Kg）一0.1529

简化公式：体表面积（M2）=（身高一0.6）×1.5

二）热能主要来源

1、碳水化合物：糖，一般均指葡萄糖、也有用

果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作

为葡萄糖代用品。占全天能量50—55%。补

糖同时应补充胰岛素，且限制输糖速度，控

制在5一6mg(kg/min)，过快则不能充分利

用。

优点：

（1）可提供较理想的非氮热量，每克商品用葡

萄糖供热14kJ（3.4cal）。

（2）能较容易的被机体各器官利用。

（3）补充100g/24小时既有较好的节省蛋白作

用。

（4）制备方便。

（5）监测方便，可通过测定血糖与尿糖了解机

体对葡萄糖的利用情况。

注意问题：

（1）高渗葡萄糖液（20—50%）的渗透压高达

1010—2525mOsm/L，不宜从周围血管输

入，只能丛中心静脉输入。

（2）有诱发高血糖的危险。机体利用葡萄糖的

能力一般为6mg/kg体重/min，补充外源性

胰岛素最多只能达到9mg/kg体重/min。（3）注意密切观察血糖与尿糖变化，尤其是

对糖利用率↓或隐性糖尿病患者。

（4）过量输入有可能引起肝脏的脂肪浸润。

优点：

（1）以小体积的液体可供较大的热量，每克脂

肪氧化供热37kJ（9cal），且氧化后产生

的CO2较少。

（2）能提供大量必须脂肪酸，如亚油酸、亚麻

酸等，可预防长期禁食烧伤病人的必需脂

肪酸缺乏。

（3）无毒、安全，因主要成分为大豆油或红花

油。（4）与正常外源或内源脂肪代谢过程相同，输

注后后会很快被组织摄取、代谢、利用。（5）物理性状稳定，脂肪微粒大小（直径0.4um

以下）与天然乳糜相同。

（6）输注后对血浆渗透压无影响（10%和20%

浓度乳剂的渗透毫克分子为280和330）。注意问题：

（1）注意调节输入速度与输入量，初15—30分

钟内以1ml/min为宜，逐步加快，500ml约

需5—6小时，成人每日用量500--1000ml。（2）所需非氮热量不宜完全依靠脂肪乳剂供

应，故提倡与糖合用。

（3）有可能发生急性反应，如发热、畏寒、心

悸、呕吐等。（4）长期使用者应注意对肝脏的保护。近来

有人用中链三酸甘油酯（MCT）制成的

脂肪乳剂替代长链三酸甘油酯

（LCT），克服上述某些缺欠。

（2）烧伤病人每日补充蛋白质的量

中度烧伤按总热能的15%，重度烧伤按总热能的20—25%估计。

例：重度烧伤病人如果全天需总热量12552kJ（3000cal），则需蛋白质供热1883--2510kJ（450--600cal），相当于补充蛋白质：（450--600cal）÷4=112--150g，折合氮18--24g。

还可以烧伤面积来估计蛋白质需要量：

1.0—1.5g/kg<30%

1.5—2.0g/kg30%--50%

2.0—2.5g/kg50%--70%

2.5—3.0g/kg>70%

在补充蛋白质时，必须注意同时给予非蛋白热量（糖、脂肪），以防止蛋白质作为热量消耗。通常热能：氮不能低于627.6kJ（150cal）：1g，严重烧伤可按418.4kJ（100cal）：1g。

而在危重疾病及一些特殊伤病时，对一些“非必需”氨基酸却有特别的需求，这些氨基酸一般称为“条件性必需氨基酸”。目前，这类氨基酸有组氨酸、丝氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、烙氨酸、谷氨酰胺。

4）不同程度烧伤病人每日所需基本营养物质：

5）

无机盐需要量

6）

维生素需要量：烧伤营养支持原则

途径及评价

一、原则

1、

以第三军医大学烧伤营养公式

kJ/d=4184kJ×体表面积（M2）+104.6kJ×烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整。

2、供应三大营养素占总热量的比例约为蛋白

20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白热卡：氮

（g）一般为150：1，严重烧伤可达100：1。

在供应氨基酸时，除8种必需氨基酸，其中支

链氨基酸（缬、亮、异亮）以及精氨酸、谷氨

酰胺、鸟氨酸a-酮戊二酸等应特别注意。脂肪

乳剂目前主要含长链脂肪酸，含中链脂肪酸的

脂肪乳剂在临床已开始应用。

3、营养供应途径以胃肠道为主，辅之以周围静

脉营养，必要时可选择性应用中心静脉营养。

4、休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能早期

给予肠道营养，这可维持肠道黏膜质量，↓分

解代谢，预防肠源性感染。

二、途径

1、胃肠道营养为主

胃肠道营养包括：

（1）口服饮食；

（2）匀浆饮食；

（3）管饲饮食；

（4）要素饮食。

胃肠内营养的优越性：

（1）获得营养全面，符合生理需要；

（2）方法简便，无须特殊的监测；

（3）食物刺激分泌胃肠激素↑，促进胃肠蠕

动，有助于消化；

（4）保护胃肠黏膜，促进黏膜代谢与生长，

维持肠道组织结构与屏障功能，预防菌

群失调，↓肠源性感染机会；

（5）↓应激性溃疡发生率。

A、经口进食是最好途径，不仅经济、方便、营养完全。而且还是一种享受。通过咀嚼吞咽既增加肌肉活动，又促进唾液腺分泌，起到清洁口腔作用，防止腮腺炎等并发症。进食的原则是：（1）尽早开始进食，改变伤后1—2d禁食的观点，如果没有恶心呕吐，伤后当天即可进食500-1000ml。早期肠道喂养对保护胃肠黏膜，↑肠黏膜的屏障功能、改善吸收功能、预防消化道出血、↓高代谢反应等很有好处。（2）先清淡试餐，若无不良反应再逐步增加

营养量。

（3）高蛋白饮食，忌过于油腻，以优质、易

消化食物为主。

（4）晕素兼顾，干稀搭配，花样勤变。

（5）少量多餐，不要过饱，以免影响下一餐

进食。

B、匀浆饮食是按烧伤病人的营养需要量，有营养师根据日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜类）配方，经机器捣碎成匀浆状，经较粗的胃管灌入，也可用喂饲器注入口腔中吞咽。由于匀浆饮食采用天然食品制成，营养成分全面，对长期胃肠内营养尤为适宜。

C、

管饲混合奶的配方有多种，主要由牛奶、鸡蛋、糖等成分配制而成，由于配制方便，适合基层医院应用。列举一种配方：

配方：奶粉100g，糖150g，面粉10g，鸡蛋80g，巧克力60g，40%脂肪乳剂50g，加少许牛奶搅成糊状，再加牛奶或豆浆1000ml，搅匀煮沸即可。含热量13727.7kJ（3281cal），蛋白质123.3g。

D、要素饮食：要素饮食是包括了自然食物中各

种营养素的治疗饮食，这种食物已被精制之可以直接吸收或接近直接吸收的程度，无须消化。由于没有纤维素，也不含高分子蛋白质，所以几乎能全部被利用。每日摄入2000--3000ml即能满足人体需要的营养量。

常用的要素饮食：复力乳（304）、爱伦多（日本）、能全素（荷兰）

2、

肠外营养

当肠内营养难以满足烧伤病人的需求或胃肠道功能有障碍时，就需要借助于胃肠外营养手段，即通过静脉补充营养。

（1）周围静脉：是经常采用的补充营养渠道。但由于管径细，血流量小，输入高渗或偏酸的液体容易引起静脉损伤，为避免静脉炎与栓塞，最好选用等渗液体。尽管周围难以达到机体所需全部的营养量，但操作方便，并发症少，仍不失为最常用的输注途径。（2）中心静脉：主指腔静脉补充营养，腔静脉管径粗，血流量大，不易产生静脉炎或栓塞。常选用锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉入路穿刺，或切痂时经头静脉插硅胶管至上腔静脉。

四、烧伤营养评价：

评价营养程度，有许多指标，但不一定都适用于烧伤病人，大面积烧伤患者双上肢常受累，一般采用的上臂周径（肩峰与鹰嘴连线中点）、三头肌皮皱（中点处皮肤折叠厚度）、上臂肌周径[上臂周径一0.314×三头肌皮皱（mm）]等就难以测得。比较有实际意义的见下表：临床常用营养制剂

品名：商品名：英脱利匹特