肺结核-教学课件

肺结核南京军区福州总医院呼吸内科赖国祥概况结核病是结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）占绝大多数。一、历史

结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。现代结核病的理论和控制技术始于1882年（3月24日）RobertKoch发现结核杆菌；1895年德国科学家伦琴发现了X线；1901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。直至以异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志的化学治疗的发展，形成比较完整的、成熟的防治技术措施，一度流行猖獗、被称为“白色瘟疫”的结核病得到全面控制，无疑是现代科学卓越成就之一。（“黑色瘟疫”指鼠疫、霍乱、伤寒）但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。二、我国现状建国以来，我国结核病防治工作取得显著成绩，但形势仍不容乐观。全国结核菌感染者近3.3亿，现有患者约600万人。北京、上海地区并列为全国结核病疫情最低的地区。我国幅员辽阔，多地经济、社会发展极不平衡，结防工作和疫情相差显著。1997年第三次全国结核病流行病学抽样调查，717/10万人口，而1990年为523/10万人口，活动性肺结核在西藏、四川、内蒙、海南、江西、湖南、黑龙江、宁夏9省里较高。死亡率为第7位，为多种传染病之首位。三、结核病控制总体目标减少死亡率，患病率和疾病传播，同时避免耐药发生。具体目标：至2000年（1）全国涂阳患病率平均降低50%（70/10万以下）（2）新发现病人治愈率达>85%，痰阴转率>90%（3）新生儿卡介苗接种率，阳转率>90%诊断与治疗

[病因和发病机理]一．病原菌

结核菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型，引起人类致病的主要为人型，牛型少见。1．形态：菌型细长，略弯，约4X0.4μm，无荚膜，鞭毛及芽胞。不易染色，但经品红加热能染成红色。且不有为酸性酒精脱色，故称抗酸杆菌。具有抗酸染色特性不限于结核菌，其鉴别有赖于培养。2．培养：专性需氧，一般不需特殊营养，但生长缓慢。含鸡蛋，天门冬氨酸，甘油及微量铁、镁等营养成份的罗氏固体培养其虽促进生长，但人型增殖周期仍需15-20h，经2-4周才有菌落，强服用抗TB药后则6-8周，甚至20周出现菌落。鉴于现有培养方法的缺陷和TB菌的慢增殖特性，快速培养几不可能。目前解决方法是当其成几个增殖周期或初代分离后早期鉴定。BACTEC460TB自动检测装置即属此理。二．流行病学

1．流行环节（1）传染源：①开放性（痰菌阳性）TB患者是主要来源②饮用带菌牛奶（较少）（2）传播途径：呼吸道传播为主要途径，其次为消化道（3）易感人群：自然抵抗力可能由巨噬细胞介导并受遗传基因控制遗传因素——黑人，爱斯基摩人易感性高遗传外因素——贫困，拥挤，营养，婴幼儿，青春后期，老年人，糖尿病，矽肺，肺大部切除术后

三．人体反应性1．细胞免疫（CMI）：抗TB免疫力主要是T淋巴C介导的巨噬细胞免疫反应。CMI获得的特异性抗TB免疫力使机体在感染TB后免于发病或发病后病变趋于局限。相反，如机体抵抗力不足或入侵菌量大，毒力强，特别是伴随DTH时，则发病或病变扩散。作用：①预防外源TB再感染。②扑灭血源播散2．变态反应（DTH）：是感染TB后机体对细菌及其产物的一种超常免疫反应。即由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞的迟发过敏（变态）反应。作用：①大多有害，因直接或间接作用引起细胞坏死，干酪化，造成组织损伤，一旦空洞形成导致播散。3.Koch（科赫）现象：①初次感染：机体无CMI与DTH②再次感染：a.局部反应表示DTH；b.病灶局限，不播散，为CMI的证据。目前研究的仍以CMI为主，很少DTH的TB疫苗。（二）分型

1．原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多发于儿童或少年，偏僻地区新战士。是在机体既无变态反应又无获得性免疫力的情况下发生，从外界进入肺泡内的结核菌在肺内引起炎症性病灶和干酪化，并由淋巴结播散至肺门淋巴结而致肺门淋巴结肿大，肺内原发病灶，引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，总称原发综合征。可发生于任何部位，但以右肺中部多见。若肺内病变被完全吸收，而肺门淋巴结结核病变仍然发展，则成为支气管淋巴结结核（肺门结核）

儿童原发性肺结核，一般无明显症状，或有轻度中毒症状，如低热，精神不振，疲乏无力，食欲欠佳，体重不增或降低，可轻度咳嗽，少数病儿由于肿大淋巴结压迫气管或支气管，可有阵发性咳嗽，有时有哮鸣音，呼吸困难，血沉增快，痰菌有时阳性，结素试验大多阳性（强阳性多见）。X线检查：可呈双极哑铃状征象。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结肿大，或伴有肺门炎性浸润。青年人原发性肺结核特点：大致同儿童，但部位多位于上肺野，肺部病灶较易发生逆行性发展，甚至形成空洞。原发感染大部因产生感染免疫而不发生本病，发展为原发性肺结核或血行播散性结核者仅为少数。

2．血行播散性肺结核（Ⅱ型）分为急性，亚急性，慢性病理基础——高度变态反应性毛细血管通透性↑，细菌从血管进入组织所致。

（1）急性粟粒性肺结核（全身性，不仅仅局限于肺部）起病急骤，病性大多较重，中毒症状明显常伴高热，盗汗，衰弱。症状偏重于呼吸系统——干咳，呼吸困难，发绀症状偏重于消化系统——腹胀，腹痛，腹泻或便秘症状偏重于脑膜——头痛，恶心，呕吐，嗜睡，或神志不清体征不明显，可有散在干，湿罗音，肝脾可能轻度肿大，可能有脑膜刺激症状血细胞计数正常或稍减少血沉增快痰内不易找到结核菌眼底检查可见视网膜上黄白色粟粒结核结节。一次入血，粟粒结节部位一致，大小一致胸片：可见两肺均匀散布的粟粒状阴影

（2）慢性血行播散型肺结核细菌分批由血行播散所致一般中毒症状较急性粟粒性肺结核轻，呼吸系统症状可能较多，但可无症状，但从X线检查发现体征：两肺中上部有轻度浊音和水泡音血沉：可增快痰菌：可阳性或阴性X线：两肺上，中野有散在性小斑点状阴影，小者似粟粒，可融合成小结节状，阴影之间常夹有条索状阴影注意：临床上迁到血行播散型肺结核时，应注意检查脑膜，骨关节，肾脏有无结核病

干酪性肺炎（结核性大叶性肺炎）——为急性严重类型，现少见。细菌来源大多由于支气管淋巴结干酪坏死穿破至支气管内，由支气管向肺叶播散所致部分可由浸润型肺结核迅速恶化形成，部位：好发于右上叶症状：中毒症状明显，快衰竭（奔马痨）体征：右上叶实变征白细胞计数：升高，但很少超过15×109/L。血沉：上升痰菌：起病2-3周后痰菌阳性（易误诊）X线：右上叶浓厚，密度不均匀无阴影在短时间内（十数日或数周）可以溶解，形成透亮，称蚕蚀空洞。

慢性纤维空洞型肺结核——简称慢纤空，目前较少见。多由浸润型肺结核、干酪性肺结核（肺炎）或化疗失败等进一步发展的结果。病程长，常有数年或十数年的病史，空洞长期存在，病情的好转与变化交替出现症状：好转时除咳嗽，咳痰或咯血外，可无明显中毒症状，但变化时全身和局部症状均明显。体征：气管向病生的一侧移位，患侧胸廓下陷，呼吸运动受限，叩诊呈浊音，听诊呼吸音粗糙或减弱，并有多数大小不等水泡音，较健康一侧可有肺气肿体征痰：易找到菌X线：肺部大量新老实质性病变和纤维条索阴影，其中有纤维厚壁空洞，肺门抬高，肺纹呈垂柳状，常有胸膜肥厚和胸廓缩小，同侧或对侧常有支气管播散病变较健康的肺多有肺气肿体征（三）分期1．进展期：症状可加重，ESR上升，痰菌可阳性，X线：显示病变性质渗出为主。可有溶解而形成空洞，或病变扩大播散。2．好转期：临床症状好转，痰菌阴性或阳性，X线病变逐渐缩小或消失，空洞缩小或闭合。3．稳定期：临床无症状，痰菌必须是阴性，X线：病变基本吸收，纤维化或硬结，6个月以上无明显变化。如空洞仍然存在，则痰菌须连续一年以上为阴性。（四）活动性判断有下列情况可考虑：1．痰菌阳性：尤其是反复阳性2．有全身或局部症状3．听诊病变部位持续存在小水泡音4．X线：如有空洞，除非已有过有效治疗，必然为活动期。轻性（渗出性或渗出干酪性）病变，即使范围很小，也提示活动性，或病变广泛，或范围扩大，都是活动性表现5．血沉增快，但切勿单凭此便为标准

2．临床表现：症状与其它呼吸道感染疾病相似，除较迁延外，很少特征性，须全面分析，症状有无，轻重与病变性质，范围和机体反应性有关（1）全身症状结核菌无内，外毒素，全身中毒症状系变态反应和破坏组织被吸收引起①发热：特点一午后低热，重症患者可有不规则高热②盗汗，面色潮红③乏力，精神萎糜④腹胀，消化不良⑤消瘦，食欲不振⑥心跳加快，常与体温升高一致⑦月经失调：推迟，经量少

（2）局部症状由肺部炎症刺激，痰液分泌增加和病灶坏死引起①咳嗽，咳痰，特点：持续时间长，慢性咳嗽②咯血：1/3有痰血或咯血③胸痛：部位不定，多为隐痛④呼吸困难，病变广泛时出现（3）体征病变范围小，无体征锁骨上下或肩胛区水泡音，叩诊浊音，重症明显有空洞与支气管相通时可空瓮呼吸音

3．结素试验OT（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少判断标准：<0.5cm(-)0.6-1.0(+)1-2.0cm(++)>2.1cm(+++)水泡(++++)临床意义：流行病学：有明显症状：1：10000阳性，视为活动感染阴性：①无感染②严重病例③结节病④免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等五．鉴别诊断1．急、慢性支气管炎2．支气管扩张症反复咳嗽，大量脓痰，咯血，肺部固定性湿罗音，X线：蜂窝状，碘酒造影，螺旋CT3．细菌性肺炎（大叶性）与大范围浸润性TB 或干酪性肺炎鉴别

大叶性肺炎干酪性肺炎起病急稍慢X线淡，匀，无空洞浓，不匀，有空洞肺尖无侵犯常侵犯WBC明显↑多无异常病程短，抗炎有效长，常规抗炎无效

4．非典型肺炎5．肺脓肿6．支气管肺癌7．肺寄生虫病8．结节病┐9．恶性淋巴病

┙原发综合征六．治疗（一）药物治疗1．化疗原则：早期，联用，适量，规律，全程A群——H，R，SB群——ZC群——R2．化疗方案：短程化疗HR2种以上杀菌药疗程：6-9个月方案：初治：标准化疗：3SHR（E）/12-15HR（E）短程化疗：2-3SHRZ/4-6HR或2-3SHR（Z）/6H2R2（药前数字代表用药月数，右下角数字代表第周给药次数）复治：多采用异烟肼（耐药菌仍可恢复敏感性）与3-4种药物联合；或加用少用药物如：乙硫异菸肼，氨硫脲等

（二）一般治疗及对症处理（三）肾上腺皮质激素①降