重医大临床麻醉学教案28产科麻醉

PAGEPAGE10授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第二十八章妇产科麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求熟悉常用药物对母体和胎儿的影响；了解胎盘屏障对麻醉药物的影响；熟悉剖宫产手术的麻醉原则、妊高征的麻醉处理；掌握新生儿复苏术。熟悉妇科手术麻醉特点。教学难点麻醉药物对母胎的影响；妊高征病人手术的麻醉处理；新生儿复苏。教学重点麻醉药物对母体和胎儿的影响；剖宫产手术的麻醉和妊高征手术的麻醉处理；新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。外语要求掌握常见名词：caesareansection;pregnancy-inducedhypertensionsyndrome;eclampsia;placentalbarrier.教学方法手段讲授并借助多媒体。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配一、妊娠期的生理(一)血液及心血管系统1稀释性贫血：血浆容量增加40~50%，RBC增加10~30%，Hct＜35%；HR增快，SVR降低，CO增加。2仰卧低血压综合征3血液高凝状态（二）呼吸系统潮气量增加42~70%；FRC降低20%；耗氧增20~30%；过度通气，PaCO2降30%；全呼吸道黏膜毛细血管扩张，水肿。（三）胃肠道蠕动减弱，胃排空延迟；胃贲门松弛括约肌；饱胃病人多，易发生呕吐、误吸。（四）CNS降低吸入麻醉药的MAC（降40%）。硬膜外腔静脉扩张，硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔静脉血管扩张致有效空间减小；CSF低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活性的游离药物增多；孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加二、产科麻醉特点（一）孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又要满足手术要求。（二）分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处理带来困难。（三）必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全，避免使用对胎儿有抑制作用的药物。（四）产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。（五）呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括新生儿复苏）。（六）对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全。三、麻醉药对母体与胎儿的影响（一）麻醉性镇痛药关于派替啶在产科的应用研究：（1）i.v哌替啶50mg6min后母、胎血药浓度达平衡；（2）i.m哌替啶50~100mg1h内娩出胎儿无新生儿呼吸抑制；（3）i.m哌替啶1~4h内娩出胎儿，则发生新生儿呼吸抑制和呼吸性酸中毒；原因在于：哌替啶在体内2~3h降解为去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇，而这些降解产物对新生儿呼吸中枢具有明显的抑制作用。因此：哌替啶在分娩中应用的最佳时机是：在胎儿娩出前1h或4h以上应用（二）镇静药1安定容易透过胎盘。母体i.v10mg后30~60s内、i.m后在3~5min内即可进入胎儿；与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长；容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加；可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。2咪达唑仑极易透过胎盘（i.v后15~30s即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少；效价为安定的1.5~2倍但半衰期仅为安定的1/10；对呼吸抑制作用与剂量相关；对胎儿影响不清楚。慎用。3氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶均容易透过胎盘；主要用于先兆子痫、子痫；氟哌啶的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。临床上氟哌啶应用普遍，目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪；氟哌啶可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。（三）全身麻醉药（四）肌松弛药1产科使用的理想肌松药：起效快；持续时间短；极少透过胎盘；新生儿排除迅速。2目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS，15min神经学和适应能力评分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），慎用于不足月的早产儿。3琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量＜300mg，对新生儿评分无影响，但＞300mg或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇。（五）局部麻醉药1局麻药通过胎盘的影响因素：分子量：分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子量均小于400，故均容易透过胎盘。蛋白结合率：结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然。溶解度：溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油/水分配系数）成反比。胎盘内分解：酰胺类无分解，而酯类有水解；因此酯类局麻药比酰胺类透过胎盘的量少、速度慢。四、产科手术的麻醉处理（一）麻醉处理原则保证母儿安全；减少手术创伤；减少术后并发症。（二）麻醉前准备1术前访视：产程经过；进食进饮情况；有无并存疾病；药物使用情况等。2麻醉前准备：麻醉方式的选择；预防误吸措施准备；产妇急救与新生儿急救准备；异常出血处理准备；麻醉器具的准备等。3麻醉前用药：一般不用镇静药；可用抗胆碱药如阿托品或东莨菪碱；可用格隆溴胺（Glycopyrrolate，胃长宁）以增强食道括约肌张力，预防呕吐。（三）剖宫产手术麻醉处理1麻醉选择与实施（1）硬膜外阻滞：我国剖宫产麻醉的首选方法。穿刺点：一点法：L2~3或L1~2；两点法：T12~1（向头）、L3~4（向尾）。局麻药：1.5%~2%利多卡因；0.5%~1%罗哌卡因。（2）腰麻（脊麻）：是剖宫产手术最简便、快速而又可靠的麻醉方法。穿刺间隙L2~3或L3~4；局麻药：0.5%~0.75%布比卡因12~15mg；平面控制在T8以下。优点：简便快速可靠；用药量少；最大缺点：头痛。选用26#穿刺针，可使头痛率明显下降。（3）腰麻-硬膜外联合阻滞：兼有上述两种麻醉方式的优点。（4）全身麻醉：适应症：病人拒绝椎管内麻醉；椎管内麻醉禁忌；预计可能发生大出血的病人。优点：诱导迅速，可立即开始手术；可确保气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足的病人低血压的发生。缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管失败的发生率达非妊娠病人的8倍之多；增加了误吸的风险；全麻药可造成胎儿抑制；手术中可能发生知晓。实施方法：全麻应用浅麻醉且诱导后立即切皮。诱导前建静脉通路+标准监测+子宫推向左侧；消毒铺巾麻醉诱导：硫喷妥钠4~5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kgi.v，环状软骨行气管插管后立即手术；麻醉维持：50%N2O-O2-0.75%~1.0%安氟醚或异氟醚吸入+琥珀胆碱静滴或维库溴胺间断推注，直至胎儿取出。注意不要通气过度（影响子宫血供）；胎盘取出后：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在脐带夹闭后选用N2O-麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法；置入鼻胃管排空胃内容物；病人完全清醒后拔除气管导管。（5）局部浸润麻醉主要用于饱胃和胎儿宫内窒息的产妇。2仰卧位低血压综合征的防治是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率快、面色苍白等症状。一般在28周之后，以32～36周时和椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后1～10min时发生。机理：妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少；增大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，导致回心血量锐减，CO迅速下降，血压下降；增大的子宫压迫横膈，刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降。防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜300或产妇右髋部垫高30度；常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容；应用缩血管药物如麻黄碱。3妊娠高血压综合征麻醉（pregnancy-inducedhypertensionsyndromesPIH）：指孕妇妊娠20周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉痉挛所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。分轻度、中度、重度三种类型，重度PIH可并发先兆子痫和子痫。轻度：血压升高30/15mmHg伴轻微蛋白尿或水肿；中度：血压＜160/110mmHg伴蛋白尿“+”或水肿；重度：血压≥160/110mmHg伴蛋白尿“++～+++”或水肿；PIH终止妊娠适应症：病情严重，MAP＞140mmHg且短期不能经阴道分娩者；胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者；子痫抽搐治疗控制后2~4h或不能控制者。PIH的麻醉处理：麻醉前积极预防和控制心力衰竭：解痉（首选MgSO4，一直用到麻醉前）；镇静（吗啡）；强心；扩容；利尿。麻醉选择：首选硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉；维持血流动力学稳定；血压控制在140～150/90mmHg；防止仰卧位低血压综合症；积极处理并发症。HELLP（homolysia,elevatedloverenzymes,andlowplatelets)综合征：是妊高征的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。可发生心衰、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭。4前置胎盘与胎盘早剥的麻醉主要问题：产前和产后大出血；凝血障碍（最常见原因是胎盘早剥）。终止妊娠指征：妊娠晚期出血发生失血性休克；孕37周后反复出血或一次性出血200ml；临产后出血较多。麻醉处理：麻醉前充分评估循环功能和失血程度；麻醉选择根据情况选择硬膜外麻醉或全麻；做好抢救凝血异常和大出血准备（术前充分备血、新鲜血浆及凝血因子，充分准备抢救药品和仪器，开放口径大而通畅的静脉，必要时进行直接动脉压和CVP测定，必要时行全子宫切除术，积极检测凝血功能，防止DIC，预防急性肾功能衰竭）。5多胎妊娠的麻醉主要问题：增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在限制性通气障碍；腹围增大，腹内压增高，导致腹主动脉和下腔静脉受压；胎儿的成熟度差。麻醉管理；充分保证病人的氧供，防止仰卧位低血压综合症，做好新生儿复苏准备工作。6羊水栓塞：是指在分娩过程中，羊水经子宫内膜小静脉或胎盘血窦进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。发生率为1/30000~1/20000，死亡率70~80%。病理生理：羊水有形物质→肺动脉栓塞、痉挛→肺动脉高压→左心回心血量骤减、急性右心衰、VA/Q比例失调→循环呼吸衰竭→休克（急性休克期）；羊水过敏物质→过敏性休克，产妇迅速死亡；羊水促凝物质→激活外源性凝血系统→血液高凝状态→DIC（出血期）→肾功能衰竭（肾功能衰竭期。诱因：胎膜早破、宫缩过强、子宫颈裂伤、剖宫产等表现：烦躁、寒战、呕吐；突然呛咳、呼吸困难、紫绀、肺部罗音、休克、抽搐、昏迷；出血；少尿、无尿、尿毒症等；或突然惊叫一声，迅速死亡。处理：纠正或改善缺氧；立即气管内插管+PEEP；缓解肺高压（罂粟碱30~90mg+10%G.Si.v缓推，阿托品1~2mg/15~30mini.v，氨茶碱0.25g+25%G.Si.v缓推）；抗过敏性休克（氢可200mgi.v→300mg静滴维持，或者地米20mgi.v→20~40mg静滴维持）；抗凝治疗（首选肝素50mg+0.9N.S100ml静滴60min→50mg+5%G.S500ml维持，24h总量小于200mg为宜）；对症处理；全子宫切除以控制持续出血。五、新生儿窒息与急救（一）新生儿窒息的概念：指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡和致残的主因之一。常是胎儿宫内窘迫的延续，首要的危害性改变是低氧血症，同时伴有酸中毒和高碳酸血症。（二）新生儿窒息的评估：Apgar评分法。新生儿窒息程度分级：轻度窒息：4~6分；重度窒息：0~3分；正常：7~10分。评分越低表示酸中毒和低氧血症最严重Apgar评分的临床意义：出生后1min评分表示窒息程度；5min评分表示预后情况。0分：出生前多已心跳停止，应立即进行心肺复苏；1~3分：需立即进行气管插管，加压膨肺。然后按心率作相应的处理；4~6分：做物理刺激以促使新生儿出现自主呼吸；同时用纯氧面罩加压给氧，使肺充气张开；7~10分：新生儿多属于正常。只需短暂给氧吸入即可。（三）新生儿复苏1新生儿复苏原则与方案原则：分秒必争方案：A—Airway：建立通畅的呼吸道；B—Breathing：建立呼吸；C—Circulation：建立正常循环；D—Drug：药物治疗；E—Evaluation：评价与监护。2初期复苏措施：保暖；拭干全身；口鼻吸引；合理体位保持气道通畅：用布类使肩部垫高2~3cm；如无呼吸，采用物理刺激（拍打足底等）促使自主呼吸；以上措施缺一不可，必须20s内完成。3评价及进一步处理：若呼吸正常且HR＞100次/分，肤红润可停止复苏；若仍无呼吸或仅有喘息，且HR80~100次/min：新生儿球囊人工呼吸；HR＜80次/min：胸外心脏按压+人工呼吸；若无好转，则应气管插管+间断正压呼吸+药物治疗。新生儿球囊人工呼吸：潮气量20~40ml，频率30~40次/min，呼吸比1.5：1；前两次人工呼吸潮气量梢大，其后减小，以有助于肺的膨大。胸外心脏按压：按压部位为胸骨中下1/3处；频率120次/min；加压力量以胸骨下沉1~2cm；胸外心脏按压有效指标：心率＞120次/min，可扪及股动脉博动或血压80/20mmHg，瞳孔缩小位于中间位。4药物治疗适应症：出生后重度窒息新生儿；出生后心脏停博新生儿；人工呼吸+胸外心脏按压30s后无恢复的新生儿。常用药物：心脏停博（肾上腺素0.1~0.2mg/kg）；心动过缓（阿托品0.03mg/kg）；心排出量低（氯化钙30mg/kg）；镇痛药所致呼吸抑制（纳络酮0.01~0.05mg/kg）；低血压（多巴胺5~50ug/kg/min）；低心排（异丙肾0.5mg+5%G.S250ml）。5低血容量治疗表现：苍白、肢冷、脉细、动脉压及CVP低。处理：25%G.S2ml/kgiv→10%G.S4ml/kgiv，或者白蛋白1~2g、平衡盐液10~15mg/kg、全血或血浆10ml/kgiv，注意不要扩容过度；纠正酸中毒；过度通气；Apgar1min评分＜2分，5min评分＜5分，则应补充：5%NaHCO32mmol/kg即3.2ml/kg；继续保暖；室温维持在34℃左右。6复苏后监测：主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。复苏后处理原则：安静；保暖；保证营养供给；预防感染。六、妇科手术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备1.长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2.纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症