《口腔颌面外科学》知识点汇总

第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护作者:夏威夷松鼠麻醉(anesthesia):是指用药物或非药物使患者整个机体或者机体一部分暂时失去知觉以达到无痛的目的,多用于手术或某些疼痛的治疗。第一节局部麻醉局部麻醉(localanesthesia):是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导,从而使该区域痛觉消失的方法。ー、局麻药.局麻药按其化学结构可分为酯类和酰胺类。.酰胺类(1)利多卡因通透性和弥散性较强,可用作表麻最大剂量:4.4mg/kg使用浓度:牙槽部2%抗室性心律失常的首选(2)阿替卡因(碧蓝麻)组织穿透性和扩散性较强。粘膜下浸润注射可完成所有牙拔除。(3)布比卡因适用于费时较久的手术,麻醉强度大,持续时间长。.酯类(1)普鲁卡因麻醉效果好,,但普鲁卡因与其他酯类局麻药,偶能发生过敏反应。(2)丁卡因穿透カ较强,临床上主要应用于表面麻醉。4、局麻药中应用血管收缩剂的作用延缓麻药吸收,降低毒性反应,延长局麻时间,以及减少注射部位的出血,使术野清晰。比例:肾上腺素以1：50000-1：200000的浓度加入局麻药液中。二、局麻方法（填空?）（-）冷冻麻醉（二）表面麻醉（superficialanethesia）：是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经,使浅层组织的痛觉消失。（三）浸润麻醉（infiltrationanethesia）:是将局麻药液注入治疗区组织内,以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。适应证:上颌8-8,下颌2-2以及口腔颌面部软组织手术。（因为这些部位的牙槽骨质比较薄,并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入孔，麻醉其中的神经。方法:骨膜上浸润法、牙周膜注射法、计算机控制局部麻醉（四）阻滞麻醉（blockanethesia）★（名词解释）是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的剌激,使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。.上牙槽后神经阻滞麻醉适应证：上颌磨牙的拔除及相应区域手术注射方法：进针点：上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟儿童:第一磨牙远中颊侧前庭沟上颌磨牙已缺失的患者：额牙槽崎部的前庭沟注射时，患者采取坐位,头微后仰,上颌牙平面与地平面成45°,半张口。注射针与上颌牙的长轴成40。,向上后内方刺入,进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动,深约15T6mm,回抽无血,即可注入麻醉药液L5-2ml。注意针刺入时不宜过深,以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。麻醉区域:除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织均可被麻醉。.眶下神经阻滞麻醉麻药注人眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神经及其分支。麻药注人眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经。本法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整及上颌囊肿剜除术、唇裂整复术等手术。1)口外注射法:眶下孔位于眶下缘中点下方0.5'lcm处。注射时用左手示指扪出眶下缘,右手持注射器,注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺人皮肤;使注射针与皮肤呈45°,向上、后、外进针约1.5cm,可直接刺人眶下孔,有时针尖抵触骨面不能进人管孔，可注射少量麻药,使局部无痛,然后移动针尖寻探眶下孔,直到感觉阻カ消失,表明已经进人孔内。随即注射麻药约1ml。一般3'5min后即显麻醉效果。注意注射针进人眶下管不可过深,以防损伤眼球。2)口内注射法:牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°,于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶剌人，向上、后、外进针,即可到达眶下孔,但不易进人眶下管。麻醉区域及效果:麻药注人眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好,麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙,以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。.腭前神经阻滞麻醉(blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve)将麻药注射人腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法(greaterpalatineforameninjection)〇腭大孔的解剖位置：上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，或腭中縫至第二磨牙侧缘的中外1/3交界左右注射方法:患者头后仰,大张ロ，上颌平面与地平面成60。注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺人腭黏膜,往上后方推进至腭大孔，注人麻药0.3P.5ml〇本法适用于上颌前磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉,腭隆突切除及腭裂整复术等,但同时尚需配以其他阻滞麻醉或浸润麻醉。麻醉区域及效果:同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。.鼻腭神经阻滞麻醉(blockanesthesiaofnasopalatinenerve)将麻药注入腭前孔,即切牙孔,以麻醉鼻腭神经,故又称为腭前孔注射法(anteriorpalatineforameninjection)〇腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有梭形的腭乳头覆盖。前牙缺失者,以唇系带为准,越过牙槽突往后0.5cm即为腭乳头。注射方法:患者头后仰,大张ロ，注射针自腭乳头侧缘刺人黏膜,然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行,向后上方推进约0.5cm,可进人腭前孔(图3-13)。该处组织致密,注射麻药时需用较大压カ,一般注人量为0.25~0.5ml。麻醉区域及效果:两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突。尖牙腭侧远中的组织因有腭前神经交叉分布,所以,该处不能获得完全的麻醉效果。必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。.下牙槽神经阻滞麻醉(blockanesthesiaofinferioralveolarnerve)是将麻药注射到翼下颌间隙内,故亦称翼下颌注射法(pterygomandibularinjection)〇针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近,麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。注射标志:患者大张ロ时,可见磨牙后方，腭舌弓(咽前柱)之前,有纵行的黏膜皱曜,名翼下颌皱鬟,其深面为翼下颌韧带。另在颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂垫,其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要标志。若遇颇脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者,可在大张ロ时,上、下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱装外侧3〜4mm的交点,作为注射标志。注射方法:患者大张ロ,下牙平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间与中线成45度,注射针应髙于下颌面1cm并与之平行，进针后推进2-2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下颌神经沟,回抽无血注入麻药IT.5ml。麻醉区域及效果:麻醉同侧的下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇颊侧牙龈,黏骨膜及下唇6.下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉注射标志:在翼下颌皱装外侧,相当于上颌第三磨牙合面下0.5cm处为针刺点;注射方法:患者大张ロ,注射器置于对侧口角处,并尽量后推,使针与患侧颊黏膜面接近垂直，于刺入点进针,深约2cm,针尖触及骨面，回抽无血，注入麻药然后,将注射针退回少许，再注入麻药0.5ml,应用本法，只注射ー针，即可同时麻醉下牙槽、舌、颊三条神经。三、局部麻醉的并发症及防治原则（一）晕厥晕厥（syncope）是ー种突发性暂时性意识丧失。通常是由于ー时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差疼痛以及体位不良等因素所引起。临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷、无力脉快而弱，恶心和呼吸因难。未经处理则可出现心率减慢,血压急剧下降短暂的意识丧失。防治原贝リ:做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪避免在空腹时进行手术。一旦发中骨跃,应立即停止注射迅速放平坐椅,置患者于头低位;松解衣领,保持呼吸通畅:芳香氨乙醇或氨水刺激呼吸;针刺人中穴;氧气吸人和静脉补液等。（二）过敏反应过敏反应（allergicreaction）是指由细胞和（或）体液介导的对不同浓度的抗原所产生的反应。局麻药过敏反应可表现为局部反应和全身反应。可发生于注射酯类局麻药后,但并不多见。分为延迟反应和即刻反应:延迟反应常是血管神经性水肿,偶见尊麻疹药疹、哮喘和过敏性紫瘢；即刻反应是用极少量药后,立即发生极严重的类似中毒的症状,突然惊厥、昏迷、呼吸心搏骤停而死亡。防治原则:术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的患者,应选用酰胺类药物,如利多卡因,并预先作皮内过敏试验。对轻症的过敏反应,可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪（phenergan）、糖皮质激素肌内注射和静脉注射（简称肌注或静注）,吸氧。严重过敏反应应立即注射肾上腺素,给氧;出现抽搐或惊贩时,应迅速静注地西洋（diazepem）10、20mg,或分次静注2.5%硫喷妥钠（sodiumpertotha）,每次3~5ml,直到惊厥停止;如呼吸心跳停止,则按心肺复苏方法迅速抢救。（三）过量反应过量反应overdoserection是指单位时间内进入血液循环的局麻药量超过分解速度时,血内浓度升髙,过量反应常因单位时间内注射药量量过大,或局麻药被快速注入血管而造成。（四）注射区疼痛（五）血肿（六）感染（七）麻醉后的黏膜病变（A） 注射针折断（九）暂时性面瘫（十）感觉异常（十一）暂时性牙关紧闭（十二）暂时性复视或失明第四章牙及牙槽外科ー、适应证（大题）①牙周病:因条件所限不能治疗的晩期牙周病牙。②牙体缺损:牙体病有严重踽坏,不能修复的患牙。但如牙根及根周情况良好,可经治疗后做桩冠或覆盖义齿,不必拔除。③根尖周病:不能用根管治疗等方法保留的根周炎病变牙齿。④牙外伤:创伤牙因外伤折裂至龈下,或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。骨折线上的牙，应根据具体情况决定,一般应尽量保留。⑤错位牙:移位或错位牙如影响功能及美观,引起疾病或创伤等,均应拔除。⑥阻生牙:引起邻牙耦坏或反复引起冠周炎的阻生牙。⑦额外牙:位置不正或妨碍美观和功能的多生牙也应拔除。⑧治疗需要:因正畸需要进行减数的牙;因义齿修复的需要应拔除的牙;放疗前为预防严重并发症而需拔除的牙；良性肿瘤或囊肿波及的牙,因不能保留或因治疗其它需要而应拔除者。⑨滞留乳牙;影响恒牙萌出者应当拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙或恒牙阻生时，如乳牙无松动且有功能，则不必拔除。⑩病灶牙:对疑为引起某些疾病的病灶牙也应拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙,应在急性炎症得到控制后拔除。二、禁忌症（大题）1、严重的髙血压,血压高于180/100mmHg。2、心脏病,并伴有其它脏器损伤的患者,比如:近期发生的不稳定性心绞痛、心绞痛、心律失常、心肌梗死。3、血液病:有出血倾向的血液病患者不宜拔牙。如：贫血,血红蛋白低于80g/L,白血病（急性期或晚期），原发性血小板减少性紫癡,血友病等。4、空腹、过度疲劳、精神高度紧张。5、肝病、重度肝炎。6、肾病，急性肾炎,慢性肾功能不全，严重的肾病肾功能衰竭的患者。7,糖尿病,血糖高于&88mmol/L。8、甲亢:基础代谢率在+20%以下，脉搏100/min以下方可拔牙9,月经期,有可能引起代偿性出血。10、恶性肿瘤。恶性肿瘤病人，如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及,单纯拔牙可能激惹肿瘤引起扩散，应视为禁忌。一般应与肿瘤一同切除。放射治疗前,位于照射部位的患牙,应在放射治疗前至少7T0天拔除或完成治疗。在放疗期间和放疗后3-5年应禁止拔牙，以避免形成放射性骨髓炎。11、结核开放期的患者。12、长期使用抗凝药物、长期使用肾上腺皮质激素13、女性在妊娠前三个月和最后三个月不宜拔牙。避免引起早产和流产。14、肾上腺皮质功能不全患者。15.恶性淋巴瘤:高度恶性者预后差,慎重拔牙16、精神疾患。主要为合作问题。如帕金森病,经常有不随意的活动;大脑性麻痹，有痉挛状态;这些病人皆不能合作。除非使用全麻，方可进行拔牙。三、术前准备患者体位:张ロ时上颌牙平面与地面约成45度，下颌。与术者的肘关节在同一髙度手术区准备:最好先完成牙周龈上洁治,含漱1:5000的高镒酸钾溶液,拔牙术区用1%碘酊消毒。四、拔牙器械.牙钳(forceps):组成:钳柄、关节、钳喙牙钳的安放应与患牙长轴平行，以防断根及损伤邻牙，.牙挺(elevator):组成:刃、柄、杆。工作原理:杠杆原理、楔的原理、轮轴原理牙挺使用时的注意事项:(1)决不能以邻牙为支点,除非邻牙也需同时拔除。(2)除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。(3)龈缘水平处的舌侧骨板,也不应作为支点。(4)操作中应注意保护。必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织。(5)用カ必须有控制,不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确。.刮匙刮匙的首要作用是探查。牙拔除后,一部分牙周膜保留在牙槽窝的骨壁上，这对拔牙创的愈合是有利的,不应盲目将其刮除或进一步破坏。根周组织健康的牙拔除后避免过度搔刮牙槽窝骨壁。持握刮匙应为持笔式,轻握,不要急于搔刮拔牙创而应以敏锐的手感进行探查,如确认有残余的肉芽组织、根尖肉芽肿或根端囊肿再用カ刮净。对遗留的残片不要用カ搔刮,只需清理出即可。有急性炎症如根尖炎时,一般不使用刮匙;有脓时亦不宜使用。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝,以免伤及恒牙胚。上领磨牙根尖方因生理（低位上颌窦）或病理因素（根端囊肿）,可能出现牙槽窝与上领窦底之间的骨贡间隔菲薄或缺如,探查和搔刮要仔细,不使用过大向上的カ避免造成上领窦穿孔。如病变范围不大,可不必追求彻底利净:病变范围较大应拍X线片后,决定进ー步处理方案。五、拔牙的基本步骤（大题）（一）分离牙龈分离牙龈的目的是安放牙钳时，为钳喙插人龈沟下提供空间,防止夹伤牙龈;避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。持笔式握牙龈分离器，自牙的近中或远中,紧贴牙面插人龈沟,直达牙槽突顶（器械与骨接触）,沿龈沟分离至牙的另ー侧。先完成唇（颊）和舌侧,再分离邻面。（二）挺松患牙对于牢固的或死髓牙,或牙冠有大充填体,或冠部破坏大的牙,可先用牙挺将牙挺松至一定程度后,改用牙钳。（三）安放牙钳合理地选择适用的牙钳,张开钳喙，沿牙面插人已被完全分离的龈沟间隙内,推进至牙颈部外形高点以下,尽量向根方推人，保持钳喙与牙长轴平行一致,夹紧患牙。必须再次核对牙位。对于某些额外牙、错位牙无法从唇（颊）和舌（腭）面夹持时,可从近、远中方向安放牙钳。（四）患牙脱位牙钳夹紧后,使牙脱离牙槽窝的运动カ,主要有三种:摇动，扭转和牵弓I。摇动:摇动是使牙松动的主要方式。主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。扭转:主要适用于圆锥形的单根牙,如上颌中切牙和尖牙。牵引:是使得患牙从牙槽窝内脱出必须的、直接的力量。六、拔牙后注意事项（大题）拔牙后24h后不可刷牙或者漱口。拔牙当日应进软食物,不宜过热。避免患侧咀嚼，勿用舌舔伤ロ,更不可反复吸吮。这样做的目的，是保护对拔牙创愈合至关重要的血凝块，保证伤ロ愈合，防止术后出血。七、牙根拔除术的指征「ぜ）牙根、断根拔除术指征牙根病变不能修复，并影响邻牙者拔牙术中断根断根进入下颌管或上颌实,应取出可以不取出而观察者<5mm断根，无炎症者年龄大,取出困难或创伤大者第二节阻生牙拔除术ー、适应证.下颌阻生智牙反复引起冠周炎者。.下颌阻生智牙本身有踽坏，或引起第二磨牙踽坏。.引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞。.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。.已引起牙源性囊肿或肿瘤。.因正畸需要保证正畸治疗的效果。.可能为颗下领关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙。.因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者,或可疑为病灶牙者,亦应拔除。二、分类（三）下颌阻生第二磨牙的1®床分类下傾阻生坏磨牙的分出結乂ア」・U・ム的生长壓作出診断性的描述•为"方案的也计槌供.:聳篇黑盆鬻J琵It标痕.t.Pel!和Gregory根据牙与下颂支及第「.磨才的关系,分为3类I类,在下颌支前獴和第:磨牙远中面之间,有足期的间隙可容纳阻生第三•牙牙5a的近远中校・ ―h美,下領支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大,不能容纳第二磨牙的D!类,阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌支内. 皿好甲径・2.Pell和Gre只。ry根据牙在颌骨内的深度,分为高位（p0s由。ハA）、中位（positionB）,低位（positionC）阳生.髙位阻生I牙的最高部位平行或髙于牙弓平面e中位阻生:牙的最髙部位低于平面,但高于第二磨牙的牙颈部.低位阻生:牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于号内）（图4-18）.00+18下修第三，牙阻生&GE。分类二、阻カ分析.冠部阻カ:软组织阻カ和骨组织阻カ.根部阻カ:来自牙根周围的骨组织.邻牙阻カ第三节拔牙创的愈合（-）拔牙创出血和血凝块形成（二）血块机化、肉芽组织形成（=）结缔组织和上皮组织代替肉芽组织（四）原始的纤维样骨替代结缔组织（五）成熟的骨组织替代不成熟骨质第四节牙拔除术的并发症ー、干槽症的诊断标准及治疗原则。诊断标准:：!.拔牙3、4天后有剧烈疼痛。2.拔牙窝内空虚、或有腐败变性的血凝块。3.腐臭味强烈。4.有部分病人只有疼痛、拔牙窝内空虚,没有明显腐败物存在。治疗原则:止痛,彻底清创,隔离外界刺激,促进肉芽组织生长。预防:减少损伤缩小创面二、牙拔除术中并发症晕厥、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙对颌牙损伤、神经损伤、TMJ损伤、断根移位、口腔上颌窦交通三、拔牙后反应和并发症拔牙后反应性疼痛、术后肿胀反应、术后开口困难、拔牙后出血、术后感染、干槽症、皮下气肿第六章.口腔颌面部感染ー、面部危险三角区:鼻根至两侧口角之间的区域称为危险三角区。(名解)二、口腔颌面部感染的途径:.牙源性:是口腔颌面部感染的主要来源.腺源性.损伤性.医源性三、口腔颌面部感染的病原菌:主要为口腔内的正常菌群,通常为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。牙源性感染大多由需氧和厌氧菌混合感染造成。四、口腔颌面部感染分为:化脓性(非特异性)或特异性两大类。五、口腔颌面部感染的临床表现山(1).局部症状：局部表现为红、肿、热、痛(最常见症状)和功能障碍,炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限;病变区位于口底、舌根、咽旁可有进食、吞咽、言语,甚至呼吸困难。感染菌种不同,脓液性状也有差异:金黄色葡萄球菌:黄色粘稠脓液;链球菌:淡黄色或淡红稀薄脓液,有时由于溶血而呈褐色;铜绿假单胞菌:翠绿色,稍粘稠,有酸臭味;混合细菌感染：灰白或灰褐色脓液,有明显的腐败坏死臭味;(2)专科检查:.面容:疲倦,嗜睡.肿胀区检查:肿胀质地:软、中等、坚硬;触诊:有无触痛，皮温,液波感.口腔内检查:口底肿胀，深蹈，牙周脓肿,牙周炎，冠周炎,前庭沟肿胀疹(3)全身症状:全身症状包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏カ、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄及脉速等。化验检查白细胞总数增高(4)影像学检查:B超,CT,MRI实验室检查:血尿粪常规.肝功能.电解质六、口腔颌面部感染的诊断波动感又是诊断脓肿的主要特征。波动感试验是临床上诊断浅部脓肿的主要方法深部脓肿:穿刺法;感染早期:蜂窝组织炎,触诊:面团感到坚硬感染后期:脓肿:触诊:液波感七、口腔颌面部感染的治疗支治疗原则:.局部治疗:保持局部清洁,避免不良刺激,特别对面部刀、痈应严禁挤压,以防感染扩散。.手术治疗:切开排脓、清除病灶。(一)、脓肿切开引流的目的(★★简答)：.使脓液和腐败物迅速排出体外,以达消炎解毒的目的.解除局部疼痛、肿胀及张カ,以防发生窒息(如舌根部、口底间隙脓肿).颌周间隙脓肿引流,以免并发边缘性骨疆炎.预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环,并发海绵窦血栓静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重并发症(二)、脓肿切开引流的指征(★★去年大题)：.局部疼痛加重,呈搏动性跳痛;炎性肿胀明显,皮肤表面紧张、发红、光亮;触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿;或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。.口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效,同时出现明显的全身中毒症状者.颌周蜂窝织炎(包括腐败坏死性)，如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者,可以早期切开减压,能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散。.结核性淋巴结炎,经局部及全身抗结核治疗无效,皮肤发红巳近自溃的寒性脓肿,必要时也可行切开引流术。(三)、切开引流的要求:低位、通畅、隐蔽、安全.全身治疗:补充液体;加强营养;降温镇痛.应用抗生素应用原则:确定感染的病原菌;掌握选用药物的适应症；药物的剂量和时间;选用窄谱抗菌药物;严格联合应用抗生素的指征；恰当掌握预防性用药方法。ハ、抗菌药物预防性应用的基本原则:根据手术野是否有污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。清洁手术,通畅不需预防用抗菌药物。九、智齿冠周炎:.定义:是指智牙萌出不全或阻生时,牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智牙冠周炎多见,上颌第三磨牙冠周炎发生率较低,且临床症状较轻，并发症少,治疗相对简单。(名解).临床表现:(D.患侧磨牙区肿痛不适,疼痛；.炎症侵及咀嚼肌时,出现张口受限,甚至出现“牙关紧闭”；.炎性脓肿可波及腭舌弓和舌咽侧壁,伴有明显的开ロ困难;.牙萌出不全,盲袋溢脓,龈瓣可见咬痕、糜烂;.形成冠周脓肿,有时可自行破溃；.患侧下颌下淋巴结的肿胀、压痛;3.治疗原则:在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗(手术治疗)为主。十、口腔颌面部间隙感染均为继发性,常见为牙源性或腺源性感染扩散所致,损伤性,医源性,血源性较少见。感染多为需氧和厌氧菌引起的混合感染。初期表现为蜂窝织炎;在脂肪结缔组织变形坏死后,则可形成脓肿。十ー、眶下间隙感染1.眶下间隙位于位于面前部,眼眶下方,上颌骨前壁与面部表情肌之间。上界:眶上缘;下界:上颌骨牙槽突;内界:鼻侧缘;外界:额骨。2,感染来源:多来自于上颌尖牙,第一前磨牙和上颌切牙的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿。.临床表现:.肿胀区皮肤发红、张カ增大,眼睑水肿、睑烈变窄、鼻唇沟消失;.脓肿形成后，眶下去可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀、压痛、易扪得波动感;少数可由此自行穿破，有脓液溢出。.扩散与蔓延;向上可向眶内直接扩散,形成眶内蜂窝织炎;可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩撒，并发海绵窦血栓性静脉炎。.治疗；.常在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处做切口.全身应用抗生素及必要的支持疗法;.待炎症控制后应立即处理病灶牙;十二、颊间隙感染1.广义的颊间隙指位于颊部皮肤与颊黏膜之间的颊肌周围的间隙。上界;额骨下缘；下界;下颌骨下缘;前界;从翻骨下缘至鼻唇沟经口角至下颌骨下缘的连线;后界;浅面相当于咬肌前缘;深面;翼下颌韧带。间隙含蜂窝组织、脂肪组织及颊脂垫，还有面神经分支、腮腺导管、面动脉、面静脉通过。2,感染来源:.常见于源于上、下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜;.淋巴腺源性炎症;.因颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡继发感染;.由相邻的间隙感染引起；.临床特点:取决于脓肿形成部位，在颊部皮肤下或黏膜下的脓肿，病程进展缓慢,肿胀及脓肿的范围较为局限。波及颊脂垫时,炎症发展迅速,肿胀范围波及整个颊部，可向相通的间隙扩散，形成多间隙感染。扩散途径:前上:眶下;后外:咬肌;后内:翼颌;上内:颗下向上:颗.治疗:脓肿形成后，按脓肿部位决定由口内或从面部作切开引流。十三、咬肌间隙感染.位于咬肌于下颌支外侧骨壁之间。前界：咬肌前缘;后界：下颌支后缘;上：平額弓下缘;下:以咬肌在下颌追附着为界。咬肌间隙感染为最常见的颌面部间隙感染之一。.感染来源：主要来自下颌智牙冠周炎,下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿、磨牙后三角黏膜炎症扩散。.临床特点:.典型症状:以咬肌为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显的张口受限；.不易触到波动感;.凹陷性水肿;.治疗：.可从口内翼下颌皱裳稍外侧切开,术中检查有无边缘性骨髓炎;.(首选)口外切口从下颌支后缘绕过下颌角,距下颌下缘2CM处切开,切口长约3-5CM。(防止伤及面神经的下颌缘支,距下颌下缘1.5CM)十四、翼下颌间隙感染1.位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间,前界:颗肌及颊肌;后:腮腺鞘;上：翼外肌下缘;下：为翼内肌附着于下颌支处;呈底在上、尖在下的三角形。2,感染来源:.下颌智牙冠周炎及下颌磨牙根尖周炎症扩散所致;.上牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严或拔下颌智齿时创伤过大;.相邻间隙,如颗下间隙、咽旁间隙炎症波及;.临床特点:.牙痛史,张口受限,吞咽疼痛；.口腔检查见翼下颌皱裳处黏膜水肿,下颌支后缘稍内侧有轻度肿胀、深压痛。.治疗:口外途径:易暴露间隙及有利于姿势引流的优点;口内途径:切口在下颌支前缘稍内侧，即翼下颌皱製稍外侧，纵性切开2-3cm,血管钳钝性分离分开颊肌,沿下颌支内侧进入翼下颌间隙。十五、下颌下间隙感染1.位于下颌下三角内，周界与下颌下三角相同(间隙内包含有下颌下腺,下颌淋巴结,有面动脉,面前静脉,舌神经,舌下神经)。上：下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续;后:内毗邻翼下颌间隙、咽旁间隙;前:须下间隙;下:疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙相连。下颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。2,感染来源:.多见于下颌智牙冠周炎;.下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿.下颌下淋巴结炎扩散;.化脓性下颌下腺炎有时可继发下颌下间隙感染;.临床特点:早期表现为下颌下淋巴结炎,临表为:下颌下区丰满;淋巴结肿大、压痛:下颌下淋巴结炎向结外扩散为蜂窝织炎,临表：下颌下三角区肿胀、压痛,下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛,按压有凹陷性水肿。脓肿形成后,中心区皮肤充血,可触及明显波动。感染极易向舌下间隙扩散。.治疗:一般在下颌骨体部下缘以2cm作与下颌骨下缘平行切口;切开皮肤、颈阔肌,用血管钳钝性分离进入脓腔。十六、口底多间隙感染(口底蜂窝织炎).定义(名解):一般指双侧下颌下、舌下以及须下间隙同时受累发生的广泛感染。(其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎;也可能使厌氧菌或腐败性坏死细菌为主引起得到腐败坏死性口底蜂窝织炎,后者又称路德维希咽峡炎,临床上全身及局部反应均甚严重)。.感染来源:下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨儀炎的感染扩散,或下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎,口底软组织和颌骨的损伤等。.临床特点:腐败性坏死病原菌：软组织的广泛性水肿，可扪及捻发音，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高。.治疗原则：★.做好呼吸道管理，保证呼吸道通畅;.早期积积极使用抗菌药物治疔;.早期行广泛地切开引流:其切口可在双侧下颌下、领下作与下颌骨相平行的衣领形或倒T形切口;十七、颌骨骨髓炎.定义:由细菌感染及物理或化学因素,使颌骨产生的炎性病变,称为颌骨骨髓炎,并不单纯限于骨髓腔内的炎症,而指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生炎症过程。临床上以牙源性感染引起的化脓性颌骨骨髓炎最为多见。.感染来源：病原菌为金黄色葡萄球菌，在临床上常见混合性细菌感染;.感染途径:牙源性感染、损伤性感染、血源性感染.临表：分为急性期和慢性期急性期：全身发热、寒战、疲倦无カ、食欲缺乏,白细胞总数高,中性核细胞增多;局部有剧烈跳痛、口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血;病原牙可有明显叩痛及伸长感;慢性期:全身症状轻,体温正常或仅有低热；全身消瘦，贫血、集体呈慢性中毒消耗症状。根据感染的原因及病变的特点,分为中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎;因上颌骨有窦腔,骨组织疏松,骨板薄,血管丰富,侧支循环多,有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流,骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域也小,不易发展成弥散性骨髓炎。而下颌骨骨外板厚、致密,单一血管供应,侧支循环少，炎症发生时不宜穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍导致死骨形成。(多发生在下颌骨的原因).中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断★中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎.感染来源以踽病继发病、牙周膜炎、1.感染来源以下颌智齿冠周炎为主根尖周炎为主.感染途径时先破坏骨髓,后破坏骨密2.感染途径时先形成骨膜下脓肿或蜂质,再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病窝织炎,主要破坏密质骨,很少破坏松变可累及松质骨与密质骨 质骨.临床表现可以是局限的,但以弥漫型3.临床表现多为局限的,弥漫型较少较多.骨髓炎累及的牙多数松动,牙周有明4.骨髓炎的病源牙多无明显炎症或松显的炎症 动.病变体多在下颌体，也可波及下颌支5,病变多发生在下颌角及下颌支,很少波及下颌体.慢性期X线所见病变明显,可以有大6.慢性期X线所见系皮质骨疏松脱钙块死骨形成，周围骨质分界线或伴有病或骨质增生硬化,或有小死骨块,与周理性骨折 围骨质无明显分界.治疗:.急性颌骨骨髓炎的治疗:首先注意全身支持及药物治疗,给予足够、有效的抗生素，同时应配合必要的外科手术治疗，外壳治疗的目的是达到引流排脓及除去病灶。.慢性颌骨骨髓炎的治疗:病灶清除应以摘除死骨为主,常用刮除方式清除。死骨摘除及病灶清除术手术指征:经药物治疗,拔牙或切开引流后,仍遗留久治不愈的屡管,长期流脓;或从屡管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨。或虽无疹管，但炎症仍反复发作者;X线片已发现有颌骨骨质破坏者;患者全身条件能耐受手术者;十八、放射性颌骨坏死(骨髓炎)L预防措施:关键在于,根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位,确定选择指征；在放射源、照射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划,其中剂量的正确掌握又是最主要的因素。(D.放疗前准备:应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。(对口腔内可引起感染的病灶牙要进行处理;(2),口腔内发现溃疡时,可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理,治疗早期发生的感染。局部应用氟化物有预防放射后继发性踽的效果。对非照射区应用屏障物予以隔离保护。.放疗后一旦发生牙源性炎症,必须进行手术或拔牙时,应尽量减少手术损伤;术前、术后均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染。.由于采用了精确的固位、定位、立体位向和三维计算的方法可以使肿瘤得到更准确的照射，并避开或减少对正常组织的损伤。此中立体定向放疗、适形放疗、调强适形放疗等均属于精确放疗。应是今后预防该疾病最好的预防措施。第七章.口腔颌面部损伤ー、交通事故成为口腔颌面部损伤的主要原因。二、诊治口腔颌面部损伤时,应对伤员作全面检查，并迅速作伤情判断，根据其轻重缓急，决定救治的先后步骤,优先处理危机伤员姓名的部位伤。三、多处伤:指同一部位或脏器的两处或两处以上的损伤,指多个伤;多发伤:指除了颌面部损伤外,还存在颅脑伤、胸腹伤等,指多部损伤;复合伤:指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤,指多因损伤;四、口腔颌面部损伤的特点.口腔颌面部血液循环丰富，伤后出血较多，易容易形成血肿;组织水肿反应快而重，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅,甚至引起窒息;抗感染与再生修复能力强,创ロ易于愈合。因此,清创术中应尽量保留组织，减少缺损,争取初期缝合;.常伴有牙损伤,火器伤时可造成二次弹片伤;附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织,引起创ロ感染;颌骨骨折线上的踽坏有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合;牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一,而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要指标;.易并发颅脑损伤,口腔颌面部上接颅脑，上颌骨或面中1/3部位损伤易并发颅脑损伤,包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿和颅底骨折等。主要临床特征是伤后有昏迷史；.有时伴有颈部损伤:颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在。下颌骨损容易并发颈部伤；.易发生窒息:口腔颌面部位于呼吸道上端，损伤时可发因组织移位、肿胀及舌后坠、血凝块和分泌物影响呼吸或发生窒息；.影响进食和口腔卫生:口腔是消化道入口，损伤后或由于治疗需要作颌间牵引时可能会影响张ロ、咀嚼、语言或吞咽功能,妨碍正常进食；.易发生感染:口腔颌面部窦腔多,有口腔、鼻腔、鼻窦、上颌窦及眼眶，在清创处理时应尽早关闭这些腔窦想通的创口,以减少感染的机会;.可伴有其他解剖结构的损伤:口腔颌面部有唾液腺、面神经、三叉神经等，如腮腺受损:涎瘦;面神经:面瘫;三叉神经:相应区域出现麻木:.面部畸形:五、口腔颌面部损伤急救总则（大题）★1•迅速判断伤情;.分清轻重缓急;.仔细询问,全面检查;.准确及时救治;.序列治疗的重要性；六、口腔颌面部创伤救治原则:L复合伤多见,迅速判断伤情ー救治生命为前提;.颌面部构成容貌的外观一减少畸形；.颌面部多器官分布ー维持和恢复功能；.及时清创一预防及消除感染;七、窒息分为阻塞性窒息（上呼吸道）和吸入性窒息（下呼吸道）；ハ、窒息的临床表现:前驱症状:烦躁不安、出汗、口唇发给、鼻翼煽动、呼吸困难。严重时出现三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）。如抢救不及时,发生脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大等危象。九、防止窒息的关键在于:早发现和及时处理★十、窒息的急救处理:.阻塞性窒息的急救:.起早清除口、鼻腔及咽部异物:保持呼吸道通畅;.将后坠的舌牵出:将舌拉出口外,偏向ー侧或采取俯卧位;.悬吊下坠的上颌骨骨块:将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定与头部绷带上;.插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的伤员，可经口插入通气导管，以解除窒息。如情况紧急，可先做环甲膜穿刺，随后改行气管切开术，如呼吸已停止,可紧急做环甲膜切开术进行复苏。(2).吸入性窒息的急救:立即快速气管切开术,充分吸出进去下呼吸道的血液、分泌物和其他异物,解除窒息。注意防止肺部并发症。十ー、止血的急救:根据损伤的部位、出血的来源和程度以及现场条件采用相应的止血方法，动脉出血为喷射状、血色鲜红,静脉出血呈漫出状,血色较暗红,毛细血管，多呈鲜红色,缓缓流出。止血时还应结合伤员生命体征的观察，判断出血量,并/r