心衰的护理课件

心力衰竭的护理中山大学附属第三医院岭南医院血液内科施春香课程安排1、心脏的结构与功能2、心衰的定义3、急性心衰的病因、临床表现、诊断4、急性心衰抢救措施、护理、预防5、慢性心衰的心功能分级、治疗、护理心脏的位置、形状、大小心脏在胸腔中部偏左，在右右两肺之间，形状象桃子，大小与本人拳头差不多。

输送血液的泵——心脏心脏强有力地收缩，将血液泵出心脏。可见,心脏是血液运输的动力器官。心脏的组成:左心房、左心室、右心房、右心室心脏的组成1.同侧的心房和心室相通，不同侧的心房和心室不相通2.四个腔分别连通的血管左心室——主动脉左心房——肺静脉，右心室——肺动脉右心房——上、下腔静脉3.心室的壁比心房的壁厚，左心室的壁比右心室的壁厚。4.心房与心室之间有房室瓣，心室与动脉之间有动脉瓣。（防止血液倒流）血液流向图左心室(此时为动脉血)→主动脉→各级动脉→毛细血管(物质交换)→(物质交换后变成静脉血)→各级静脉→上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺部毛细血管(物质交换)→(物质交换后变成动脉血)→肺静脉→左心房→最后回到左心室,开始新一轮循环

这个分为肺循环和体循环！！！心力衰竭定义：各种心脏病心脏舒缩功能障碍负荷过重静脉系统淤血动脉系统缺血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础心力衰竭的分类急性心衰慢性心衰低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按症状体征高排血量型按过程按功能障碍收缩性舒张性急性心力衰竭的具体定义定义：是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗的心力衰竭。可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化。急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的，急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿。我们平常所讲急性心力衰竭主要是急性左心衰竭急性左心衰的常见病因1．慢性心衰急性加重

2．急性心肌坏死和(或)损伤：

(1)急性冠状动脉综合征:如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；

(2)急性重症心肌炎；

(3)围生期心肌病；

(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等心力衰竭的诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等发病机制在病因及诱因的共同作用下，导致心肌损害和心肌负荷过度，左室在短期内排血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，-左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从毛细血管渗入到肺间隙肺泡肺细支气管而发生肺水肿临床表现症状和体征：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，呼吸急促，呼吸频率常达30－40分钟，端坐呼吸，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。触诊:心尖搏动向下移位，可出现交替脉。叩诊:可出现心界扩大。听诊:双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低实验室检查动脉血气分析:早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高。胸部X线片:可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶。血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿。超声心动图：一般采用经胸超声心动图，可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变。心衰标志物：B型利钠肽（BNP）增高已成为公认诊断心衰的客观指标，如BNP＜100pg/ml心衰可能性很小；如BNP>400pg/ml心衰可能性很大，BNP水平随着心力衰竭程度的加重而升高。急性左心衰竭的诊断流程15治疗原则降低左房压和左室充盈压增加左心室排血量减少循环血量减少肺泡内液体渗入保证气体交换目的在于改善心功能，减轻肺淤血病例分析患者：孙凯峰男47岁诊断为急性B淋巴细胞白血病。行化疗后骨髓抑制期并发严重肺部感染，急性左心衰。胸部CT示左侧少量胸腔积液和少量心包积液。9月20日5：30患者出现胸闷气促、端坐呼吸、大汗淋漓，BP150/80mmHg,R44次/分，HR145次/分，spO288%,T39.1℃,双下肺可闻及湿啰音，左下肺可闻及哮鸣音。予高流量吸氧、物理降温、西地兰强心、速尿利尿、硝酸甘油扩血管后，HR降至120次/分，spO2升至96%，R44次/分,BP110/60mmHg,症状明显改善。

措施吸氧镇静利尿扩张血管强心并去除诱因

采取端坐位或半坐位:两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢

(1次/15min)，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人。吸氧以高流量吸氧

(6-8L/min)，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，改善通气/血流比值，同时给予20%～30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。镇静（1）静脉注射吗啡

3～5mg，以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。（注意：呼吸抑制、血压过低）肺水肿伴有颅内出血意识障碍慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。(2)地西泮的应用:对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5～10mg

肌内或静脉注射。利尿呋塞米40～100mg静脉注射(2min

内推注)迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压。5、血管扩张剂（1）

硝普钠:

小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小剂量开始3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg.直至症状缓解或收缩压低于100mmHg时，然后用有效剂量维持至病情稳定，停药时应逐步减量，突然停药可引发反跳。超过72h有氰中毒，6h

更换1次液体，避光应用，多用于高血压危象。

(2)

酚妥拉明:

受体阻断剂，扩张小动静脉.(3）硝酸甘油:扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）。用法:50～100mg入250ml葡萄糖盐水，初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min,直到临床有效，小剂量使静脉扩张，大剂量使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h产生耐药现象。6、正性肌力药物

(1)强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物。(西地兰)(2)磷酸二酯酶抑制剂:米力农氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用(3)儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺:

是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.7、糖皮质激素降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氢化可的松100～200mg静脉注射8、其他:氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难

9、治疗原发病消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常，左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成形术或左房室瓣分离术2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐国家I类新药———重组人脑利钠肽(rhBNP,新活素）新的利尿剂——rh-BNP

BNP后负荷利尿醛固酮PCWP

利钠

前负荷

呼吸困难内皮素BNP作用机制利钠、利尿、扩张血管拮抗交感神经、抗利钠激素和RAAS等神经内分泌因素的过度激活延缓心脏重塑维护心功能抢救配合与护理体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。氧疗：6-8升/分、加20—30%酒精迅速开放2条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反应。病情监测：严密监测生命体征及血氧饱和度。检查血电解质、血气分析等。同时注意观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度等。心理护理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情,同时做好病人的安抚工作,提供情感支持。饮食：进易消化食物，，可少量多餐，用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。

出入量管理：对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，缓解症状。3-5天后，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。加强皮肤及口腔的护理：心衰患者常被迫采取端坐卧位，所以应加强骶尾部皮肤的护理，上气垫床，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。保持大便通畅：腹内压增加→心脏负担加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；控制静脉补液速度：20~30滴/分；预防1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。4.治疗贫血并消除出血原因。5.避免输液过多、过快。6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。7.其他避免过度劳累、情绪激动。

8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。慢性心力衰竭的分级美国纽约心脏病协会（NYHA）分级I级:体力活动不受限，日常活动不引起心衰症状；II级:体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;III级:体力活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.慢性心衰的治疗1、病因治疗（1）基本病因治疗（2）消除诱因（关键）2、一般治疗：（基础）注意休息，充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，保持良好心态大便通畅等3、减轻心脏负荷（1）休息（2）控制钠盐的摄入4、增加心排血量5、药物治疗：利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、血管扩张剂护理措施心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。1.休息与活动心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。2.饮食低盐、低热量、高蛋白、高维生素饮食：限盐﹤5g/日；少食多餐、避免过饱；饮食清淡、易消化、有营养；多食蔬菜、水果；戒烟、酒。3.避免诱发因素：避免呼吸道感染，保持大便通畅。4.病情观察：呼吸困难、发绀、水肿情况，控制输液量及速度，记录24小时出入量、体重。5.吸氧：2-4L/min

6.用药的护理

（1）洋地黄类药物的毒性反应以及中毒后的处理

药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd

（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd