新生儿空肠吻合术术后败血症病例讨论

保肝利胆药的应用四二念珠菌血流

的治疗—肠球菌血流

的治疗病史肝损与药物相关性三主

诉：外院B超发现腹部肿块1天。现病史：患儿为G2P2,G33+周，因“胎膜早破”外院顺产娩出，2017年2月22日9:27出生，出生体重1.95kg，无窒息、抢救史，Apgar评分10-10-10。行B超时发现右上腹囊性包块。查 体：T37℃，P158次/分，R45次/分，BP70/40mmHg，SPO2100%病史（入院第1天）：1、血常规：快速C反应蛋白＜0.5mg/L，白细胞11.7×109/L,血红蛋白171g/L,血小板269×109/L。2、胸腹部X片：腹部密度增高，肠管充气少。3、肝胆脾胰超声：右中上腹腔内囊性包块声像，40×28×33mm3。4、 中腹类圆形囊性占位 变，大小约21×22×34mm3入院

：1、腹部肿物。手术示意图入院治疗（入院第4天）：2月28日

“ 探查术、空肠吻合术、空肠造口术、肠粘连松解术”术后

为：1.空肠闭锁IIIb型

。术后予抗 、补液、胃肠减压、肠外营养等对症支持治疗。D1-D10 注射用拉氧头孢钠

50mg

q12hD11

体温正常，心率正常，时有血氧饱和度下降，呼吸浅快。血常规示快速C反应蛋白39.2mg/L，白细胞2.3×109/L，提示细菌

染。留取血液样品做病原学检查D11-D15

哌拉西林钠舒巴坦钠

75mg/kg

q8hD15

血培养阳性 屎肠球菌

近平滑念珠菌—肠球菌血流

的治疗1、哌拉西林钠舒巴坦钠是S/R?能不能继续用?2016

CLSI2、可否换成头孢类药物？2016

CLSI3、高浓度庆大霉素S，能不能用?对青霉素(MIC14-64)或氨苄西林（MIC16-32）低水平耐药肠球菌，加大青霉素或氨苄西林的剂量联合庆大霉素或链霉素，可以协同杀菌对青霉素(MIC≥128)或氨苄西林(MIC≥64)高水平耐药的不起协同作用2016

CLSI这种联合应用一般用于严重的或难治性的肠球菌2014成人 性心内膜炎预防、 和治疗 共识2010耐万古霉素肠球菌 防治 共识后10-14d。疗程：免疫正常患者，血培养(D20 血培养结果

)D15-D31 万古霉素

10mg/kg，q6h，iv品种、剂量、疗程合理二念珠菌血流

的治疗念珠菌治疗药物，剂量，疗程？2016年IDSA念珠菌病临床实践指南新生儿侵袭性念珠菌病与念珠菌血症的治疗：剂量：对于先前未使用氟康唑预防治疗的患者，氟康唑静脉或口服12mg/kg。疗程：对于无明显播散性并发症的念珠菌血症患者，的治疗疗程为2周，从念珠菌自血中被清除和症状改善时开始计算。强烈建议拔除中心静脉导管。D15-D45

氟康唑10mg/kg，qd，iv品种、剂量合理，疗程过长。（D20

血培养结果

）后续治疗顺利，患儿体征平稳，渐加奶量，肠外营养肝酶升高，胆汁淤积（ALT、ALP、间接胆红素升高）肝损与药物相关性三败血症肝脏清除循环中细菌和内毒素的主要场所。但当宿主免疫防御能力不敌致病因素时，肝细胞严重受损，胆红素代谢紊乱、胆汁排泌受阻等肠外营养饥饿导致的缺乏肠道刺激，反复的细菌

胆汁流动减少。静脉营养液组成成分如氨基酸、脂肪乳本身及其产物对肝脏的毒性作用等药物万古霉素？氟康唑？可能引起该患儿肝功损伤的因素拉氧哌/舒万古霉素他啶氟康唑肠外营养拉氧哌/舒氟康唑万古霉素他啶万古霉素说明书万古霉素90%以上以从尿中排出，主要肾毒性和耳毒性万古霉素肝脏不良反应需要警戒，在使用万古霉素的人群中更易发生转氨酶水平升高，但绝大多数在本质上是轻度至中度的事件。虽然目前没有证据表明使用万古霉素带来进步的或严重的药物性肝损的风险，建议对使用万古霉素的患者进行连续监测。氟康唑说明书氟康唑在儿童中的使用是相对安全的药物，肝毒性和胃肠道毒性是最常见的不良反应。药物性肝损伤诊治指南（2015年）肝功异常胆汁淤积与氟康唑有一定的相关性，符合DILI停药原则，尽早停药。药物性肝损伤诊治指南（2015年）保肝利胆药的应用四药物性肝损伤诊治指南（2015年）3.23

D23ALT≥3ULNR＞5属肝细胞损伤型4.3

D34ALT≥3ULN2＜R＜5（4）属肝细胞损伤型/混合型N-乙酰半胱氨-----对乙酰氨基酚肝损糖皮质激素--------超敏或自身免疫征象明显，停药药物后生化指标改变不明显甚至异 酸镁--------ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI双环醇、 酸制剂、水飞蓟素--------轻中度肝细胞型或混合型DILI熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸--------胆汁淤积型DILI3月23日-4月4日注射用

磺酸腺苷蛋氨酸60mg/kg，qd，iv；10mg/kg，bid，po；40mg， qd，iv。熊去氧胆酸胶囊注射用还原型谷胱甘肽钠4月4日—今注射用 磺酸腺苷蛋氨酸

60mg/kg，qd，iv；熊去氧胆酸胶囊

10mg/kg，bid，po；注射用促肝细胞生长素

6mg，

qd，iv种类的选择没有根据指南的和肝损的类型，值得商榷中国国家处方集化学药品与生物制品卷儿童版药物性肝损伤诊治指南（2015年）小结1、根据药