系统性红斑狼疮 狼疮肾的进展

系统性红斑狼疮岳阳市一人民医院肾内科曾艳2一、概述系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：国外约50/10万人我国70/10万人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人

23特点累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为

1:9发病年龄高峰

13~40岁，>60岁约5%

3

45二、病因和发病机制16目前仍未真正明了，多因素参与免疫机制缺陷自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等遗传因素雌激素环境因素病毒感染、药物、阳光和紫外线

67自身抗体：多种多样抗核抗体：抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：类风湿因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等

78免疫复合物形成与沉着

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机制目前尚存争议循环沉积：中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积：近年研究，此机制更为重要DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物

89免疫调节障碍抗独特型网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱辅助性T细胞缺陷抑制性T细胞缺陷细胞因子产生减少B细胞高反应性、自发性多克隆激活

910遗传亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%~12%，同卵双生69%HLA相关雌激素女性发病率高本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低

1011环境因素

药物肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒动物实验：一种慢病毒--C病毒及其片断紫外线诱发、加重本病

1112三、SLE临床表现113SLE临床表现>90%为女性，主要累及青年，>40岁者约10~20%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见发热狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时

1314皮肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位

1415皮肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发

1516光过敏？经紫外线照射（如日晒）后，暴露部位的皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹，伴灼热、痒痛感。有时可出现多形红斑、固定性荨麻疹和盘状红斑。见于半数以上的SLE患者，但对诊断无特异性。脱发：瘢痕型脱发、弥漫性脱发（最常见）和“狼疮发”（活动期）

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1718关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素

1819心脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞

1920心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，EKG：ST-T段压低肺心病

2021胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛

2122

2223神经系统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎

2324狼疮脑病：神经系统：癫痫脑血管病：脑卒中、TIA颅神经麻痹颅内高压无菌性脑膜炎横贯性脊髓炎精神异常：精神病样反应，如视听幻觉、妄想、木僵；

器质性脑病综合征情感障碍及神经质反应：抑郁、焦虑、癔症、疑病等

2425消化系统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋巴结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作

2526血液系统常见：正常色素细胞性贫血6%~15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低

LE细胞

2627眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月经常不规则循环中有抗凝物者出血量多

2728四、LN临床表现

2829LN肾脏表现可分以下几型：轻型肾病综合征（NS）型慢性肾炎型急性肾衰（ARF）型肾小管损伤型：RTA等抗磷脂抗体（Acl）型

2930轻型：

约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常肾病综合征（NS）型：

约占30~50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量，血浆白蛋白<30g/l慢性肾炎型：

约占20~40%，不同程度蛋白尿伴高血压，部分合并肾功能损害

3031急性肾功能衰竭（ARF）型：

短时间内出现少尿性急性肾衰，常伴全身性系统性病变活动表现，常由以上三型转变而来。肾小管损害型：

表现肾小管性酸中毒，以远端型为主，泌氢泌铵功能障碍，可伴肾钙化、结石等。

3132抗磷脂抗体型：

抗磷脂抗体阳性，大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减少及流产倾向。

肾脏血管表现：较大血管血栓栓塞性病变肾小球毛细血管血栓性微血管病，引起急性肾衰，易见于产后，死亡率高，可与溶血性尿毒症综合征相伴存在

3233五、肾脏病理

3334肾脏病理LN的肾脏病变

----呈多样化和多变化表现为:病变病人与病人不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同

3435WHO分型I型正常II型系膜增生型GN（10~20%）III型局灶节段增生性GN（20~30%）IV型弥漫增生性GN（40~50%）V型膜型GN（10~20%）VI型硬化性GN

3536IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“满堂灌”，呈颗粒状或半线状

EM：

电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）颗粒状沉积，少数呈指纹结构

3637病理活动指标：（III或IV）肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片

3738基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变苏木素小体大量细胞新月体（毛细血管外增生）肾小血管病变肾间质广泛水肿及单核细胞浸润

38六、实验室及其他检查39

3940

一、一般检查

血、尿常规异常代表血液系统和肾受损血沉增快表示疾病控制尚不满意CRP水平鉴别SLE患者的病情活动和感染

二、免疫球蛋白

活动期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG为主

4041三、自身抗体

1.抗核抗体谱：针对细胞核中抗原成分的自身抗体。

(1)ANA：CTD的筛选试验

(2)抗dsDNA抗体：SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA的量与活动性密切相关。

4142均质型与抗dsDNA和抗组蛋白抗体有关周边型对应的抗体为抗dsDNA抗体斑点型或颗粒型此型抗体与多种自身抗体有关，如抗u1RNP、抗Sm、抗Scl-70、抗SSB/La、抗SSA/Ro等核仁型与针对核糖体、u3RNP、RNA聚合酶等抗原的抗体有关ANAs以细胞的核成分（核酸、核蛋白）为靶抗原的自身抗体的总称。间接免疫荧光法检查分以下几种荧光图谱

42抗可提取性核抗原（ENA）抗体

anti-extractablenuclearantigenantibodiesENA：可提取性核抗原,是一类核蛋白的总称。这类核蛋白不含DNA，组蛋白，可以用盐水进行提取。功能：参与细胞内DNA的复制、转录以及蛋白的翻译合成来源：从哺乳动物的组织中获得，无种属差异，有明显的组织不均一性意义：抗ENA抗体是ANAs中范围最广、最为重要的一簇抗体

43抗nRNPnRNP抗原是指细胞核核糖核蛋白。在多种结缔组织病中存在。抗U1RNP抗体(抗U1核糖核蛋白抗体)高滴度主要与混合性结缔组织病(MCTD)相关,也可见于SLE。抗Sm抗体（抗Smith抗体）为SLE所特有，特异性达99%，敏感性25%，与SLE疾病活动性无关。常与抗nRNP共存。抗SSA/Ro抗体见于干燥综合征(敏感性88%~96%)，类风湿关节炎(3%~10%)，SLE(24%~60%)。与SLE光过敏、亚急性皮肤性红斑狼疮、抗核抗体阴性狼疮、新生儿狼疮（SSA抗体可通过胎盘引起新生儿儿狼疮综合症）等相关。抗SSB/La抗体（抗Ha抗体）抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。原发性干燥综合征阳性率达40％左右。44抗Scl-70抗体为系统性硬化症(SSc)的标记性抗体，检出率为20%左右，提示预后不良，易出现早期严重器官损害。抗PM-Scl抗体（抗PM-1抗体）主要见于多发性肌炎/硬皮病重叠综合征(24%)。抗Jo-1抗体抗Jo-1抗体对多发性肌炎（PM）及其继发性间质性肺纤维化有高度特异性，但阳性检出率低。抗着丝点(Centromere)抗体主要见于CREST综合征，即钙化症、雷诺现象、食管运动障碍、硬指症及毛细血管扩张，检出率为38%~80%。也见于弥漫型硬皮病（检出率约为20%）以及原发性胆汁性肝硬化。45抗增殖蛋白1抗体(PCNA)为SLE的特异性抗体，阳性率约3-5%，与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性抗核小体(nucleosome)抗体SLE的早期标记性抗体，特异性较高。阳性率为50%，特异性>95%。比抗dsDNA抗体更早出现。抗组蛋白(histone)抗体95%以上的药物诱导性狼疮患者可出现抗组蛋白抗体。抗核糖体P蛋白(ribosome-P)抗体（抗rRNP）是诊断SLE的特异性抗体，常在SLE活动期中存在，阳性率在10%～20%左右。抗rRNP抗体阳性患者中枢神经系统病变发生率高。抗rRNP抗体与抗dsDNA抗体的消长平行，但与抗dsDNA抗体不同的是不会随病情好转立即消失，可持续1～2年后才转阴。462.抗磷脂抗体抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性

3.抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体：致血小板减少。抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。

4.其他少数患者出现RF和p-ANCA。实验室及其他检查

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四、补体

常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测

C3：SLE活动的指标之一

C4:SLE活动，尚可能是SLE易感性的表现五、狼疮带试验

阳性代表SLE的活动性

实验室及其他检查

48六、肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。七、X线、超声等影像学检查

有助于早期发现器官损害。实验室及其他检查

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肾穿刺检查

5051七、诊断152凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。诊断参照美国风湿病学会分类标准（1997年），

11项标准符合4项或以上即可

5253表1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准标准定义颧部红斑遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个关节浆膜炎胸膜炎、心包炎肾脏病变蛋白尿、细胞管型神经系异常抽搐、精神病血液学异常溶血性贫血，三系降低免疫学异常LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、梅毒血清试验假阳性抗核抗体阳性

53542009年ACR关于SLE修改的诊断标准：患者肾活检提示狼疮肾炎，并伴有ANA或抗dsDNA阳性；或是患者满足以下诊断标准中至少4条，其中包括一条临床指标和一条免疫学指标异常即可诊断SLE。

5455临床指标免疫学指标急性或亚急性皮肤狼疮ANA高于实验室参考值慢性皮肤狼疮抗DsDNA高于实验室参考值口腔或鼻粘膜溃疡抗Sm抗体阳性内科医师可观察到的滑膜炎(至少两个关节肿胀或是伴有晨僵现象的关节压痛）抗磷脂抗体抗心磷脂抗体阳性（效价至少两倍于正常或中高效价）、狼疮抗凝物升高或梅毒血清试验假阳性或β2糖蛋白抗体I阳性非瘢痕性脱发低补体血症（C3、C4、CH50）浆膜炎直接coomb试验阳性（需排除其他原因引起的溶血性贫血）肾脏尿蛋白定量≥500mg/24H，或发现红细胞管型神经系统溶血性贫血白细胞计数<4.0×109/L至少一次；或淋巴细胞计数<1.0×109/L至少一次血小板计数<100×109/L至少一次

5556部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。

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皮肤黏膜表现：新发红斑，脱发，黏膜溃疡中枢神经系统受累：癫痫、精神异常、器质性脑病、狼疮性头痛、脑血管意外血液系统受累：白细胞下降、血小板减少肾脏受累：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功能异常其他：如发热、关节肿痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管炎、补体下降、血沉增快SLEDAI评分表SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动，5-9分轻度活动，10-14分中度活动，≥15分重度活动病情活动性判断

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诊断明确后要判断患者的病情以采取相应治疗。根据以下三方面判断。

疾病活动性或有急性发作疾病的严重性依据受累器官的部位和程度并发症有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等，则往往使病情加重病情轻重程度判断

5859八、治疗

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一般治疗

1.进行心理治疗

2.急性活动期要卧床休息，病情稳定的患者可适当工作，避免过度劳累

3.及早发现和治疗感染

4.避免使用可能诱发狼疮的药物（如青霉素、磺胺类）；避免活动期妊娠

5.避免强阳光暴晒和紫外线照射

6.缓解期才可做防疫注射

601.轻型以皮损和(或)关节痛为主，选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素·d。

2.一般型有发热、皮损、关节痛或浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松～1mg/kg·d。

3.狼疮肾炎泼尼松1mg/kg·d和(或)甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可用骁悉或环孢素。

4.神经精神狼疮泼尼松1mg/kg·d和甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药，降颅内压等对症支持治疗。治疗

6162免疫炎症抑制治疗

1、肾上腺皮质激素（激素）

作用G０期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。

应用原则：

首剂要足，减量要慢，维持时间长

6263强的松口服：初始量：1mg/kg/d，症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;维持量：5~15mg/d；急性期、活动期：分次给药；病情稳定：晨顿服。

6364甲强龙冲击：

500~1000mg/次×3天或1000mgqod×3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。静脉H2

受体阻滞剂、抗菌素保护。

6465

激素副作用(1)脂代谢异常：

向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成

皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制

6566(3)糖代谢异常：

血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱

6667(7)造血系统：

多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死

6768激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；合并使用H2受体阻滞剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；

TB史合并预防性抗痨；

定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙

68692、免疫抑制剂（ISA）与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX）环孢素A

硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙

FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)

69702.1CTX整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。

7071静脉剂型：国产CTX

进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：2体表面积次)，

q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。-冲击疗法：每次10～％NaCl200ml静滴，时间超过1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动静止后一年停止冲击。

7172

CTX副作用胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低性腺抑制：月经不规则、闭经等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等

72732.2硫唑嘌呤：

1~2mg/kg/d，po

肝毒性、骨髓抑制2.3雷公藤多甙：

10~20mg/次，2~3次/d，po胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、性腺抑制

73742.4环孢素A（cyclosporineA）

剂量：5mg/kg/d，疗程3~6月，

<12个月注意事项：

1、随访肝肾功能和血压；

2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;

7475注意事项（续）：

3、与CCB合用减少肾毒性，保护血管内皮;4、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）;5、常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。

75762.5MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量

初始剂量：1.5~2g/d分2~3次口服维持剂量：分2~3次口服

空腹为佳

76772.6FK506从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE和肾小球肾炎。

77782.7来氟米特

来氟米特是一个具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生。用于治疗LN，尤其是IV型。

78

静脉注射大剂量丙种球蛋白

适用于某些病情严重而体质极度衰弱者，或(和)并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。剂量：·d，静脉滴注，连用3～5天为一疗程。治疗

7980（二）LN其它治疗

1、高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。

2、抗血小板粘附

3、抗凝

LWMH,3000~5000u，scqd，合并栓塞性病变5000~10000usc。

80814、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少

可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。

8182肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵

8283（三）正在研究中的治疗方法：

1、全身淋巴结X线照射20gy/4~6周

2、体外免疫吸附

3、免疫球蛋白IgG静脉注射

4、抗CD4单克隆抗体治疗

83无重要脏器损害病情稳定一年以上免疫抑制剂停药半年口服激素为小剂量时可考虑妊娠病情不稳定者不宜怀孕妊娠与生育

8485类风湿性关节炎岳阳市一人民医院肾内科曾艳186一、概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）对称性、周围性、多个关节慢性炎症性自身免疫性疾病多系统受累患病率：我国0.32%~0.36%，白人1%病理：慢性滑膜炎，可造成关节破坏

8687二、病因和发病机制

未完全明了，多因素参与免疫机制免疫复合物、炎症因子等细胞凋亡的异常环境因素：病毒、支原体、细菌等遗传因素家族发病、同卵双生发病15％

8788三、临床表现任何年龄均可发病，80％见于35~50岁起病隐匿而缓慢，少数以急性起病女:男=3:1全身症状低热、乏力、全身不适、体重下降等

8889关节表现：晨僵：>95%，疾病活动指标关节痛、关节压痛常见部位：腕、掌指、近端指间关节对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛关节肿关节畸形多见于较晚期患者

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9293关节表现：特殊关节：颈椎：颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫脊髓肩、髋关节：局部痛，活动受限颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张口困难关节功能障碍

9394关节功能障碍分级

I级能照常进行日常生活和工作

II级可进行一般的日常生活和某种工作参与其它项目活动受限

III级一般的日常生活可自理参与某种工作或其它项目活动受限

IV级日常生活和参与工作的能力均受限

9495关节外表现类风湿结节：20%~30%位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变肾：少数并发淀粉样变干燥综合征其他：心包炎、神经系统、血液系统等

9596四、实验室检查血常规：轻~中度贫血免疫学检查：血沉，活动性指标C反应蛋白，活动性指标类风湿因子(+)，60%~70%IgG、补体或关节滑液

96自身抗体阳性率特异性阳性率特异性名称（%）（%）名称（%）（%）类风湿因子60~7886RA相关核抗原42~6981抗核周抗体48~6692抗聚丝蛋白抗体47~6993抗角蛋白抗体44~7390P68抗体35~6490抗RA33抗体25~4799抗环瓜氨酸肽抗体47~8296抗SA抗体34~4598抗Ⅱ型胶原抗体30~639497

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99MRIRA发病4月内即可通过MRI发现关节破坏

100美国一项研究发现，应用无对比剂单平面成像的修订类风湿关节炎（RA）磁共振成像（MRI）系统（RAMRIS）检测骨侵蚀，对诊断RA特异性差，此时骨髓水肿为最特异的MRI损伤。MRI检查基于骨髓炎症渗透至临近关节皮质层来诊断骨质破坏，基于关节滑膜被侵蚀（血管翳）、淋巴细胞聚积及血管增生来诊断炎症。脂肪丰富的骨髓被炎症组织所替代，导致水份含量增加，这在短时反转恢复（STIR）MRI序列检查中表现为亮信号增强。MRI检查发现炎症浸润则诊断为骨髓水肿，其表现为比骨质破坏密度更低的信号，且病变多位于关节中心。MRI诊断的骨髓水肿可单独存在，也可与MRI诊断的骨质破坏同时存在。

101早期的超声诊断

102高频超声在RA病程早期即可检测出滑膜炎症、肌腱病变、骨侵蚀，较体格检查和X线检测更为敏感，有利于RA的早期诊断。测量滑膜厚度、示指屈肌腱及尺侧腕伸肌腱腱鞘厚度；观察有无滑膜增殖、滑膜血流增加、关节软骨及软骨下骨侵蚀、肌腱病变。

103早期诊断——核素

104^99mTc-MDP骨关节显像为骨关节无创伤性、功能性、灵敏度高但特异性不强的检查方法，结合临床症状、体征及血清免疫学改变，对提高早期和活动期RA的诊断及评估有帮助。

105106关节X线检查疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测

关节病变分期：

I期关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松

II期关节间隙狭窄

III期关节面出现虫凿样改变

IV期关节半脱位关节破坏后纤维性、骨性强直

106107五、诊断美国风湿病学院1987年诊断标准：

1.晨僵持续至少1小时/d，病程至少6周

2.有3个关节肿胀，至少6周

3.腕、掌指、近指关节肿至少6周

4.对称性关节肿至少6周

5.有皮下结节

6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）

7.RF(+)（滴度>1:20）

有上述7项中4项，可诊断类风关

1072009年ACR及EULARRA的分类标准，不是诊断标准。

必要条件：

1、至少一个关节肿痛，并有滑膜炎证据（临床、超声或MRI）

2、未分化关节炎中需排除其他疾病引起的关节炎症状和体征

其他条件：

1、血清学（抗CCP抗体和RF）

2、受累关节种类（小或大关节）和数量

3、滑膜炎病程

4、急性炎症产物（ESR和CRP）

108诊断步骤：

1、满足2项必要条件，并有放射学典型RA骨破坏改变，可明确诊断为RA。

2、无放射学典型RA骨破坏改变者需进入RA分类评分系统（如下评分表）。总评分大于6分则提示为确定的RA。

109

2009年RA分类标准采用评分系统，包括识别早期RA的4个最关键因素，即受累关节部位和数量血清类风湿因子和（CCP）抗体水平滑膜炎持续时间血沉和C反应蛋白这2种急性期炎症反应产物水平

110注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分

111112六、鉴别诊断强直性脊柱炎青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+)骨性关节炎>50岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-)风湿性关节炎青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASO，RF(-)系统性红斑狼疮银屑病关节炎有多年皮肤银屑病史，RF(-)

112113七、治疗

缺乏根治治疗方案一般治疗休息关节：急性期制动恢复期功能锻炼、物理治疗卧床休息急性期、发热、内脏受累

113早期诊断联合用药个体化治疗功能锻炼

114临床缓解治疗目标

115

116非甾体抗炎药服用1~2周后才判定疗效避免同时服用两种以上的NSAIDs

117联合用药的基本原则

有效疗程长短联合副作用不同联合经济

118MTXSASPHCQLEFectDMARDsRA治疗的不同方案金字塔下楼梯—桥方案锯齿方案

119120药物作用机制禁忌症不良反应用法用量改变病情的抗风湿药物DMARDs柳氮磺吡啶调节B细胞反应对硫酸盐过敏、胃肠道反应、肝毒100-1500mg和血管生成严重肾衰、性、皮疹、头痛每日两次肝功能不全骨髓抑制

甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶，严重肾衰、骨髓胃肠道反应、脱发、15-30mg每周一次诱导腺苷酸释放，发抑制、肝功能不口腔溃疡、肝功能可口服、皮下注射挥抗炎作用全异常、骨髓抑制、或肌注肺纤维化添加叶酸5-10mg每周或1mg每天

来氟米特抑制吡啶合成、DNA严重肾衰、肝功能高血压、肝功能20mg口服合成和细胞增殖异常、骨髓抑制异常、腹泻/恶心、每日一次脱发、皮疹、骨髓抑制

羟氯喹调节细胞因子的分泌视网膜病变视网膜病变、皮疹、200-400mg口服和巨噬细胞功能色素沉着、每日一次胃肠反应

金制剂机制不清严重肾损害、肝功皮炎、骨髓抑制、肌注10mg试验能异常、骨髓抑制蛋白尿剂量后，每周注射50mg；20周左右后每月肌注50mg免疫抑制剂糖皮质激素抑制淋巴细胞迁移和活动性感染皮肤萎缩、高血糖、用量不一吞噬作用、减少抗体体重增加/满月脸、产生、抗纤维化、抑制骨质疏松、高血压、炎症反应感染风险增加

硫唑嘌呤抑制嘌呤代谢、抑制严重肾衰、肝功肝功能异常、骨髓抑1.5-2.5mg/kg/dayDNA合成和细胞增殖能异常、骨髓抑制制、胃肠道反应

环孢素抑制IL-2等细胞因子肾衰、高血压高血压、肾脏病变、2.5mg/kg/day的产生胃肠道不耐受、多毛

120－