2022年医学专题-不稳定型心绞痛2013.11

不稳定型心绞痛护理(hùlǐ)查房2013.11主讲:刘海娟第一页，共四十二页。病例(bìnglì)M4床:陈水行入院时间：性别:男年龄:55岁床位医师:郝颖

责任护士:刘海(liúhǎi)娟入院诊断:1:冠心病,不稳定性心绞痛,心功能I级（NYHA）2:高血压3级（极高危组）既往史:年初诊断为高血压，最高230/100mmHg，未规律监测血压及服药治疗。第二页，共四十二页。病例(bìnglì)主诉:反复剑突下不适3月，加重1周。现病史(bìnɡshǐ):患者3月前因劳累出现剑突下不适，每次持续约2-3分钟后缓解，按压后能缓解，无胸痛，无放射痛，时伴头晕不适，伴乏力，无心悸，无气急，无双下肢水肿，给予消化道药物治疗后症状能缓解。之后患者症状反复发作。本次入院前1周再次出现上述症状，为进一步诊治收住入院第三页，共四十二页。实验室检查(jiǎnchá)及辅助检查(jiǎnchá)11.2211.2611.27BNP68肾功能肌酐:58肌酐:56心梗三项CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.015胸片:两肺纹理增多，主动脉硬化，心影增大。心电图:窦性心动过缓,ST-T改变(gǎibiàn),V1，V2T波双向，V3-V6T波倒置第四页，共四十二页。行冠脉造影术+左室造影术：左室射血分数：69%，冠脉未见明显狭窄。11.27床边心超：少量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收缩(shōusuō)功能正常。

实验室检查(jiǎnchá)及辅助检查(jiǎnchá)第五页，共四十二页。治疗(zhìliáo)方案心电监护吸氧PRN监测24h出入(chūrù)量完善相关检查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立维,博璞青扩冠：异乐定降脂:阿乐调节血压：雅施达、兰迪制酸:奥克第六页，共四十二页。护理(hùlǐ)诊断1.疼痛2.活动无耐力3.知识(zhīshi)缺乏4.猝死—还有那些？第七页，共四十二页。心绞痛概念(gàiniàn)

在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌(xīnjī)短暂、急剧性缺血缺氧。第八页，共四十二页。

临床表现第九页，共四十二页。症状——发作(fāzuò)性胸痛1、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部一般固定2、疼痛性质(xìngzhì)典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感第十页，共四十二页。症状(zhèngzhuàng)——发作性胸痛3、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后20-30min）寒冷季节大量(dàliàng)吸烟4、疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过5min，很少超过15min可数天发作一次，也可一天发作多次5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油含服迅速缓解第十一页，共四十二页。体征发作时：面色苍白，皮肤湿冷，HR增快，BP增高。缓解(huǎnjiě)期：可无任何表现。第十二页，共四十二页。病因和发病(fābìng)机制第十三页，共四十二页。病因与发病(fābìng)机制冠状动脉狭窄(xiázhǎi)、痉挛心肌(xīnjī)血氧供需矛盾心绞痛心肌血氧供应暂时减少第十四页，共四十二页。诊断(zhěnduàn)

第十五页，共四十二页。典型心绞痛发作(fāzuò)史＋检查＋易患因素第十六页，共四十二页。ECG（1）静息心电图：常正常，可有ST-T改变（2）发作时：心电图ST段及T波缺血性改变，ST段压低，T波低平或倒置(dàozhì)。（3）24h动态心电图（holter)（4）运动负荷试验冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准。第十七页，共四十二页。分型第十八页，共四十二页。劳累(láolèi)性心绞痛

稳定型心绞痛初发型(fāxínɡ)心绞痛恶化(èhuà)型心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不全(中间综合征)梗死后心绞痛混合性心绞痛不稳定型心绞痛()UA具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛第十九页，共四十二页。变异型心绞痛图发作(fāzuò)时发作(fāzuò)后第二十页，共四十二页。治疗(zhìliáo)第二十一页，共四十二页。五个治疗方法(fāngfǎ)：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。治疗(zhìliáo)原则治疗(zhìliáo)措施：“555疗法”改善冠脉血供、减少心肌氧耗治疗动脉粥样硬化第二十二页，共四十二页。控制高血压调节血脂治疗糖尿病戒烟适当(shìdàng)增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死一般(yībān)治疗：避免诱因＋防治危险因素第二十三页，共四十二页。硝酸(xiāosuān)酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血小板抑制药中医中药药物(yàowù)治疗预防性治疗(zhìliáo)：避免诱因＋防治危险因素+药物治疗第二十四页，共四十二页。介入(jièrù)治疗经皮腔内冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)成形术（PTCA）冠脉内支架术球囊扩张术支架植入术动脉粥样硬化斑块手术(shǒushù)治疗：冠脉搭桥术左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想第二十五页，共四十二页。不稳定型心绞痛第二十六页，共四十二页。

心绞痛发作性质不稳定，有加重(jiāzhòng)趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。

定义(dìngyì)

贫血、感染、甲亢、心律失常等原因(yuányīn)诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛第二十七页，共四十二页。机制(jīzhì)冠脉内不稳定(wěndìng)的粥样斑块继发病理改变局部心肌(xīnjī)血流量明显下降冠状动脉痉挛缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激导致可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。第二十八页，共四十二页。胸痛的部位、性质(xìngzhì)与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点：临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动(huódòng)即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列第二十九页，共四十二页。低危组中危组高危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛发作时ST段下移>1mm＞lmm＞lmm持续时间＜20分钟＜20分钟＞20分钟第三十页，共四十二页。处理(chǔlǐ)第三十一页，共四十二页。一般治疗：休息、监护(jiānhù)。抗血小板：阿司匹林、波立维。抗凝：肝素、低分子肝素。扩冠：硝酸酯制剂。降低心肌耗氧量：β-B。预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。调脂：他汀类，稳定斑块。及早行PCI术第三十二页，共四十二页。护理(hùlǐ)第三十三页，共四十二页。疼痛(téngtòng)活动与休息发作时立即停止活动心理护理给氧疼痛的观察

部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心(ěxīn)、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死——与心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)有关第三十四页，共四十二页。疼痛(téngtòng)用药护理：硝酸酯类舌下含服、静滴监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节

副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风(hánfēnɡ)刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等——与心肌缺血、缺氧(quēyǎnɡ)有关第三十五页，共四十二页。活动(huódòng)无耐力评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度，一般(yībān)不需卧床休息。疑为心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息活动中不良反应的观察与处理活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。——与心肌(xīnjī)氧的供需失调有关第三十六页，共四十二页。劳力(láolì)型心绞痛分级（CCSC）Ⅰ级：一般日常体力活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时；Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷风中行走、逆风行走或情绪波动后活动Ⅲ级：日常体力活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息(xiūxi)时无心绞痛发作附：引自加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级(fēnjí)标准第三十七页，共四十二页。健康(jiànkāng)教育第三十八页，共四十二页。1．告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重2．指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法

3．坚持按医嘱服药(fúyào)自我监测药物副作用硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次外出时随身携带，平时应放在易取之处4．定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。第三十九页，共四十二页。5．告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿(jīè)时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6．嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生

第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十