专家讲课幻灯1-CKD患者SHPT治疗的国际共识与解读课件

CKD-MBD患者SHPT治疗

国内外共识与指南PTH范围解读P-ROC-2013.12-001ValidUntil2015.12专业资料,仅供医学药学专业人士参考背景

关于CKD-MBD自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.背景

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增强SHPT的发病机制1,4关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国1活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国3慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200920125份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.JSDT,日本透析医学会杂志.2012,45(4):301-306.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113).慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导.2013.K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。JSDT|日本2CKD-MBD临床实践指南《中华医学会肾脏病学分会－慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导》5CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南2013PTH水平的目标范围

各指南间的比较CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.JSDT,日本透析医学会杂志.2012,45(4):301-306.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导.2013理想水平未知正常上限的2－9倍PTH水平的目标范围

解读：iPTH目标范围的差异iPTH不仅可作为甲状旁腺功能的指标，而且从某种程度可以反映骨代谢状态1，因此，5项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。各指南定义iPTH靶范围的目的不同1，2，3。目前尚无大规模干预性研究证实合适的iPTH范围。PTH检测方法尚不统一，指南需兼顾不同的检测方法3，4。iPTH的分布存在人群差异。JSDT,日本透析医学会杂志.2012,45(4):301-306.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导.2013.*JSDT进行的一项为期3年的纵向研究显示：iPTH＜120pg/ml的患者死亡风险显著低于iPTH在180-360pg/ml范围内的对照组患者2。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2003.JSDT,日本透析医学会杂志.2012,45(4):301-30.ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).理想的甲状旁腺功能使骨转换维持在与肾功能正常者相似水平的甲状旁腺功能1有利于获得更佳生活预后的PTH水平2为达这一目标，往往建议透析患者循环PTH水平比肾功能正常标准水平高约2-3倍1JSDT指南设定慢性透析患者的理想iPTH水平为60-240pg/ml，并认为该范围最利于获得较佳存活23年纵向研究的结果*3实践操作的简易性2K/DOQI观点JSDT观点PTH水平的目标范围

解读：iPTH靶目标设定的目的不同KDIGO观点着眼于全因死亡风险和心血管死亡风险4KDIGO指南设定慢性透析患者的理想iPTH水平为正常水平的2－9倍4PTH水平的目标范围

解读：iPTH目标水平的界定(5D期)——KDIGO指南全因死亡心血管死亡相对风险iPTH>600的HD患者全因及心血管死亡风险均增加（DOPPS研究）FTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.对10年来来自925家透析机构、参与了I-III期国际性队列研究（DOPPS研究）、持续透析＞180天的25588例ESRD患者数据进行的一项前瞻性分析，旨在描述12个国家中HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。n=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.PTH水平的目标范围

解读：JSDT指南iPTH目标水平的界定(5D期)：3年纵向研究对来自日本27404例HD患者为期3年的大型、全国性队列研究数据进行的一项流行病学研究，旨在描述日本HD患者随时间推移的矿物质代谢情况，并确定钙、磷、PTH水平与患者死亡风险的相关性。血液中存在形式特点位点血液中比例半衰期iPTH即全段PTH又称环化酶活化性PTH1-84PTH5-20%2-4minC-PTH即7-84

PTH与1-84PTH生物活性相反又称环化酶抑制性PTH7-84PTH75-95%25-60min只有免疫源性，无生物活性为血循环中主要部分36-84PTH、44-84PTH、49-84PTH、53-84PTH等N-PTH是一类新发现的包含1-4氨基酸，但在15-20氨基酸出现变异的PTH片段如1-34PTH等0.5-2%-有活性的1-84

PTH无活性的C-PTH血中可检测部分有活性的N-PTHiPTH(1-84)Pre-proPTH(1-115)Pro-PTH(1-90)甲状旁腺激素代谢过程有活性的C-PTH1.JF.HABENER,etal.,TheJournalofcellbiology1979;Vol80:715-731.2.FYXieetal.,JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.PTH水平的目标范围

解读：PTH检测方法不同J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).PTH水平的目标范围

解读：PTH检测方法不同各检测方法与Allegro法测得的150、300pg/ml等浓度的iPTH数值(均为第二代检测)分析方法PTH(pg/ml)PTH(pg/ml)AllegrointactPTH150300N-tactPTHIRMA83160PTHIRMAImmunotech188269ELISA-PTH149290TotalintactPTHIRMA134262DSLPTHIRMA323638DSLPTHELISA264523ElecsyPTH161311Immulite2000intactPTH212410PTH-ACS180185374PTHAdviaCentaur168342IntactPTHadvantage174339LIAISONN-tactPTH111223Ca-PTHIRMA84165BioINtactPTHadvantage109214K/DOQI目标的制定使用了Allegro法测定iPTH1，但该方法也许将不再使用2与Allegro法测得的150pg/ml和300pg/ml等浓度的iPTH范围分别为80-323pg/ml和160-638pg/ml1MWolfetal.,JAmSocNephrol2008;19:1379-1388.PTH水平的目标范围

解读：iPTH目标水平的界定(5D期)——人种差异iPTH（pg/ml）iPTH（pg/ml）iPTH（pg/ml）患者比例（％）患者比例（％）患者比例（％）白人HD患者的基线iPTH分布情况西班牙人HD患者的基线iPTH分布情况黑人HD患者的基线iPTH分布情况N=5110N=979N=3214对5110例白人，979例西班牙人，3214例黑人HD患者进行的一项前瞻性、对比性队列研究，旨在确定活化维生素D疗法对不同种族HD患者生存风险的相关性。活性VD(如骨化三醇等)是治疗SHPT的重要药物25(OH)D缺乏（<15ng/ml）以及不足（<16-32ng/ml）均与PTH水平增高、骨矿物质密度（BMD）减少和髋骨骨折发生增高相关1。维生素D的不足和缺乏在3-5期CKD患者中普遍存在，而VitD充足可能带来的风险极小，因此KIDGO相信对VitD进行检测并治疗VitD不足会带来临床获益。在CKD3-4期患者中，预防和治疗VitD不足确实减少了多数患者SHPT的发生频率和严重程度1。活性VitD是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于SHPT相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转2。各指南均明确将骨化三醇等活性VitD作为降低PTH的治疗药物1-5。K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).JSDT,日本透析医学会杂志.2012,45(4):301-306.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊疗指导2013.小剂量持续疗法主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段用法：骨化三醇0.25μg，每天一次，口服大剂量间歇疗法（冲击疗法）主要适用于中重度SHPT患者用法骨化三醇治疗CKD-MBD患者SHPT的剂量方案活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrolNov.2005,Vol21,No.11.血清iPTH水平骨化三醇给药方案300-500pg/ml每次1-2μg，每周2次，口服500-1000pg/ml每次2-4μg，每周2次，口服>1000pg/ml每次4-6μg，每周2次，口服禁忌症禁用于已知对罗盖全®或同类药品及其任何赋形剂过敏的患者禁用于与高血钙有关的疾病禁用于有维生素D中毒迹象的患者美多芭产品说明书2011年8月4日.罗盖全®产品说明书2013年05月09日.结论SHPT是CKD-MBD一个不容忽视的重要表现类型有必要在透析前即对SHPT进行早期、规律监测由于检测技术的差异