2022年医学专题-彩超在妇科方面的运用

彩超的定义(dìngyì)彩色多普勒血流显像简称彩超（CDFI），主要(zhǔyào)反映检查部位的血流信息（血流有无、多少、分布、血流参数）

血流有无多少分布——彩色多普勒血流动力学参数——频谱多普勒第一页，共三十五页。未见、可见少许、较丰富(fēngfù)、丰富(fēngfù)

周边、内部点状、棒状、条状、粗大第二页，共三十五页。RI阻力(zǔlì)指数第三页，共三十五页。子宫(zǐgōng)动脉显示近100%（TVS），但最好在月经周期后半期检测，此时子宫动脉血流较敏感，检出率更高常用(chánɡyònɡ)RI，可随年龄、生殖状态和月经周期而变化正常RI平均0.85±0.07

月经期、分泌晚期——阻力较高；分泌早、中期——阻力减低；增殖期——阻力中间值绝经后——阻力较高第四页，共三十五页。

正常(zhèngcháng)子宫动脉血流图（三）CDFI显像第五页，共三十五页。卵巢(luǎncháo)动脉部分可显示卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱相似(xiānɡsì)RI随月经周期改变，RI可以小于0.5，黄体期血流丰富，黄体后期血流阻力增加

9天前无舒张期血流

9-21天出现舒张期血流逐渐增多

21天达最高第六页，共三十五页。价值(jiàzhí)增加了血流信息，为妇科疾病的鉴别诊断及肿块的良恶性判断(pànduàn)提供了血流动力学及血流形态学方面的信息彩超仪器性能更好，穿透力更强，图像分辨率更高第七页，共三十五页。应用(yìngyòng)妊娠：宫外孕（输卵管/切口/宫颈），难免流产，宫内残留物肿瘤：肌瘤、腺肌瘤/症、子宫卵巢恶性肿瘤、滋养细胞肿瘤炎症：炎性包块其他(qítā)：盆腔静脉淤血、息肉、不孕症第八页，共三十五页。宫外孕典型(diǎnxíng)的宫外孕只有20%B超附件区不能探及典型孕囊甚至(shènzhì)包块回声，有时仅表现为局部膨大的输卵管回声←易误诊漏诊彩超临床上高度怀疑宫外孕时，子宫内膜的“三线样”改变可为诊断宫外孕提供一定的依据。输卵管环”被认为是早期UTP特征性表现，尚有国外学者认为“输卵管环”的滋养(zīyǎng)动脉RI值小于0.37或大于0.7，在诊断UTP中均有100％的特异性和100％的阳性预测值。第九页，共三十五页。切口(qiēkǒu)妊娠二维声像图表现为:(1)单纯(dānchún)孕囊型。(2)不均质团块型。单纯用黑白B超无法确诊切口妊娠彩色多普勒声像图:妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层，依据绒毛侵入、种植肌层程度不同血流表现(biǎoxiàn)不同。可监测到滋养层异型频谱，孕囊周边出现环状低阻血流。※由于彩色多普勒超声的启用,对切口妊娠的诊断,符合率可达93.5%.第十页，共三十五页。宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)妊娠二维声像图表现为：①子宫腔内可有积血，无妊娠(rènshēn)产物；空宫腔,内膜增厚;②宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽③宫颈内口关闭。彩色多普勒超声:①宫颈管膨胀,其内回声紊乱处显示(xiǎnshì)丰富的彩色血流频谱及孕囊结构,②彩色多普勒超声于宫颈胚胎着床处显示丰富的血流信号，并可监测到滋养层异型频谱，宫颈妊娠时孕囊周边出现环状低阻血流，有助于宫颈妊娠的诊断,③可探出滋养层浸润到宫颈间质的情况以及子宫动脉的位置,颈管血流宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈处张力好,呈圆型或椭圆型,无血流者为脱落的妊娠囊。※可鉴别是否宫体妊娠难免流产移至宫颈之孕囊,单纯应用二维超声有时无法鉴别。由于彩色多普勒超声的启用,对宫颈妊娠的早期诊断,符合率可达90%.第十一页，共三十五页。间质部妊娠(rènshēn)

子宫不对称性增大，一侧宫底部膨隆，其内可见孕囊或不均质包块，与宫腔不相通，围绕的肌层不完全，彩色多普勒显示妊娠囊周围(zhōuwéi)血流较丰富。第十二页，共三十五页。人流(rénliú)术后宫内残留经阴道超声结合CDFI应作为宫内残留物诊断(zhěnduàn)的首选检查方法B超征象：团块状、条索状、斑块状、散花状、海绵状。共有三类型。（1）高回声型：宫内不均质高回声区，边界清，形态不规则。（2）低回声型

宫内不均质低回声，边界模糊，形态欠规则。（3）混合型：宫内强弱不均混合型回声，内可见不规则无回声区单纯应用黑白(hēibái)B超诊断宫内残留容易出现漏诊及假阳性和误诊CDFI:异常回声团块或其周围见到局灶性彩色血流信号，呈点状、短棒状、条状，并测得低阻力频谱，常RI<0.6。特征性血流是出现典型滋养细胞血流，频谱包络线毛糙，RI〈0.5。有文献指出经阴道彩超诊断宫内残留物符合率92.9%——95.9%，甚至高达100%第十三页，共三十五页。子宫(zǐgōng)肌瘤与子宫(zǐgōng)腺肌症临床上子宫肌瘤可以摘除而腺肌症不能子宫肌瘤的周边可见环状或半环状血流的特征与子宫腺肌症子宫肌层内血流稀少及子宫动脉阻力相对增高是二者鉴别(jiànbié)诊断的要点。第十四页，共三十五页。子宫(zǐgōng)内膜癌子宫内膜癌按其病灶大小、范围、浸润深度不等，病灶内可出现高速低阻血流。子宫内膜癌多发生于绝经期前后的妇女，近年来发病率有明显上升趋势。其声像图中，子宫内膜异常增厚具有重要诊断(zhěnduàn)价值。目前国内外多数学者认为内膜厚度为5mm作为绝经后妇女子宫内膜癌的诊断临界值较为合适。应用CDFI显示子宫动脉、肌层及宫腔内病灶的血供情况，并用脉冲多普勒(PW)技术显示多普勒血流频谱，分析频谱特点并计算RI、PI值，再与二维图像结合判断病灶浸润深度。CDFI特征为早期病变子宫肌层内血管呈稀疏星点状，浅肌层浸润时血管分布呈网状，深肌层浸润时血管分布呈彩球状。PW显示子宫动脉舒张期血流相对增多，RI下降，瘤灶内可检出丰富的高速低阻血流。这表明子宫内膜癌肌层浸润越深，血供越丰富、流速越快、血流阻力指数越低。第十五页，共三十五页。宫颈癌正常的宫颈组织内血流信号较少宫颈癌早期病灶较小。宫颈大小、形态、宫颈管梭形结构仍正常，无论是经腹还是经阴道超声检查对诊断(zhěnduàn)意义不大，此时经阴道彩超检查可有助于判断病变范围宫颈癌时宫颈肿块内部血流信号增多，呈散在条状、分支状，可记录到低阻力型频谱，RI<0.4第十六页，共三十五页。宫颈癌彩色(cǎisè)多普勒超声表现：第十七页，共三十五页。卵巢(luǎncháo)恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤，其实质部分血流丰富，可见搏动性血流，RI常小于0.4。Kurjak等应用TVS-CDFI对卵巢肿瘤根据血流阻力指数(RI)，血流出现的部位(周边、中心、间隔)与分布(无血管型，规则分散型、随机分散型)等提出新的评分系统。其研究认为，位于肿瘤周边呈规则分布、RI＞0.4的血流与良性肿瘤相关。位于中心、间隔和乳头状突起呈弥散分布、RI＜0.4的血流与恶性肿瘤高度相关。一般(yībān)认为低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示为恶性损害，诊断敏感性97.3%，特异性100%。肿瘤良恶性鉴别率99.4%，较单用灰阶超声诊断率高。第十八页，共三十五页。卵巢(luǎncháo)恶性肿瘤国内有文献报道：卵巢癌与良性卵巢肿瘤的动脉显示率分别为81.42％，42.18％，血管分布(fēnbù)类型卵巢癌以中央型为主占39％，良性卵巢肿瘤以外围型为主占93％，卵巢癌组搏动指数(0.71±0.05)、阻力指数(0.31±0.15)，第十九页，共三十五页。滋养细胞(xìbāo)肿瘤对滋养(zīyǎng)细胞肿瘤的诊断在二维图像的基础上增加了血流信息的观察，CDFI可见肿瘤内血供丰富，多为搏动性动脉频谱，RI常小于0.4，同时子宫动脉阻力指数也降低，结合血、尿HCG检查更具有特异性诊断价值。第二十页，共三十五页。输卵管炎性疾病的诊断(zhěnduàn)

经阴道彩色多普勒的应用，增加了血流动力学的信息，能清楚显示输卵管炎性疾病的包块大小、形态、内部结构及其与周围脏器的关系，更有助于对肿块的定性诊断。有人对102例输卵管炎性疾病患者(huànzhě)经阴道彩色多普勒超声检查，符合率97.1％。第二十一页，共三十五页。不孕症的诊断(zhěnduàn)应用经阴道彩色多普勒超声能对具有周期性月经史的妇女实施动态监测其卵泡发育、子宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺旋动脉血流阻力指数，可指导临床分析不孕原因，在不孕症治疗中具有重要(zhòngyào)应用价值。第二十二页，共三十五页。不孕症卵泡发育排卵现象内膜周期性变化排卵期子宫螺旋动脉血流及RI协同性可受孕组可见可见丰富RI低有未受孕组未见未见稀少RI高无卵泡发育、子宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺旋动脉血流阻力指数(zhǐshù)三者之间与受孕密切相关第二十三页，共三十五页。多囊卵巢(luǎncháo)综合征(PCOS)双侧卵巢均匀增大或正常，在卵巢表面见一强回声厚膜包绕，其内面见多个直径(zhíjìng)﹤O.8mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈车轮状排列，卵巢中央为回声增强的间质组织。其卵巢动脉的血流表现为：在卵巢间质部见较大的血管呈“V”形分布，频谱表现为收缩期上升快下降慢，波峰圆钝的高速低阻波形。第二十四页，共三十五页。盆腔血管疾病(jíbìng)的超声诊断盆腔淤血综合征（pelviccongestionsyndrome）由多种原因引起的盆腔静脉血管充血、扩张和淤血所致的综合征，是引起妇科慢性疼痛的重要原因之一。病因:早婚、早育、孕产频繁、人流、分娩创伤、长期便秘、长期站立工作或负重劳动过度等。临床表现:表现多种多样，主要表现为慢性弥漫性持续性下腹坠痛、腰骶部疼痛、性交痛、痛经；外阴、阴道胀痛；月经紊乱；白带过多等；另外还可出现自主神经功能紊乱症状。自觉(zìjué)症状往往与体征和客观检查不相符合，易与慢性盆腔炎等疾病相混淆，常被诊断为神经官能症。第二十五页，共三十五页。超声表现：二维超声：后位子宫，子宫稍大或大小形态正常，肌层回声均匀或稍不均匀；宫旁显示管道状、串珠状、麻花状低或无回声区，经阴道超声显示其内云雾状回声，呈沸水样滚动；可测出管道内径增宽，常大于1cm，严重者可大于2cm。随着彩色多普勒技术的应用，超声对该疾病(jíbìng)的诊断有了很大的提高。彩超：宫旁可见增粗条状或斑片状红、蓝相间的血流信号，呈湖泊状，大多数为静脉性频谱；子宫和卵巢内有时可见增多的静脉血流。

第二十六页，共三十五页。图1-3盆腔淤血静脉(jìngmài)扩张声像与彩超表现图1

图2

图3

第二十七页，共三十五页。宫腔内良性病变(bìngbiàn)的诊断宫腔内良性病变主要包括子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜过度增生、宫腔内残留物。子宫内膜息肉：形态规则，回声(huíshēng)偏低，边界与宫壁间界限清晰，并可见一细蒂与宫壁相连，CDFI有时可见环状或半环状血流信号。子宫粘膜下肌瘤：形态规则，回声偏低，子宫内膜的某一部分突入宫腔并形成瘤体，基底部较宽，CDFI有时可见低速高阻的血流信号。子宫内膜过度增生：形态规则，回声增强，与宫壁界限清晰，CDFI无血流信号宫腔残留物机化：形态不规则，回声增强，与宫壁界限清，CDFI无血流信号。第二十八页，共三十五页。超声新进展彩色多普勒能量图经阴道(yīndào)的三维超声妇科超声造影介入性超声在妇科的应用第二十九页，共三十五页。彩色(cǎisè)多普勒能量图彩色多普勒能量图彩色多普勒能量图因成像原理与普通CDFI不同，因而(yīnér)具有不受声束与血流之间夹角影响、能探测到低速血流、无混叠现象、血流连续性好、信噪比高等优点，其敏感性为普通CDFI的3～5倍，因而(yīnér)对细小低速血流显示更清晰，可在妇科疾病特别是妇科肿瘤的应用方面发挥较大的作用。第三十页，共三十五页。三维超声成像

三维超声成像目前有三种成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或称断面成像)。3D-US用于诊断子宫及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于诊断子宫疾病可获取二维超声不易得到的冠状面的回声信息，并可达到量化标准。有报道三维超声应用于诊断先天性子宫畸形(jīxíng)，其诊断正确率为100%，可与子宫输卵管X线造影相媲美。利用3D-US测量子宫内膜的容积，有助于对子宫内膜的判断，据报道以子宫内膜容积大于13ml作为诊断内膜癌的标准，其敏感性可达100%，特异性可达98.8%。利用该方法也可测量宫颈癌等的容积。此外，还有作者利用三维超声测量卵泡的容积来判断卵泡成熟与否以及三维超声定位下卵泡穿刺吸取卵母细胞。第三十一页，共三十五页。经阴道(yīndào)的三维超声3D-US透明成像模式还可用于判断宫腔内节育器的形态、位置等信息，可直观显示宫内节育器的立体形态，对评价宫内节育器变形、移位或节