2022年医学专题-胆道结石业务查房

胆囊结石胆总管结石术后护理(hùlǐ)查房

第一页，共三十九页。胆囊结石发展趋势随生活条件的改变及饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不但的提高，据我国统计胆囊结石在我国的发病率在8%-10%，高发区可达20%，而且(érqiě)有年轻的趋势，在这样的发展趋势，胆囊结石的护理及预防边的尤为重要。第二页，共三十九页。胆道的解剖(jiěpōu)第三页，共三十九页。胆囊(dǎnnáng)的功能(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌(fēnmì)粘液(4)排空第四页，共三十九页。胆石的分布(fēnbù)1）胆囊结石2）肝外胆管(dǎnguǎn)结石3）肝内胆管结第五页，共三十九页。目前诊断胆道疾病(jíbìng)的首选诊断方法是什么B超检查在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断(zhěnduàn)以及阻塞性黄疸的鉴别诊断(zhěnduàn)方面，被认为首选诊断(zhěnduàn)方法第六页，共三十九页。B超检查(jiǎnchá)前，护理上怎样配合B超检查(jiǎnchá)：叮嘱病人检查(jiǎnchá)前1日进无油素食，检查(jiǎnchá)日空腹，使胆囊充盈利于显影第七页，共三十九页。病理及发病(fābìng)机制胆结石的形成（1）胆囊感染：由于各种原因所至的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而至感染。（2）代谢异常：胆汁内的主要成分分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又成溶解状态，按一定的比例组成，其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。占结石总数50%。病理胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞(yūzhì)也利于结石形成。第八页，共三十九页。临床表现症状(zhèngzhuàng)：常在饱餐，进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴恶心，呕吐，厌食，发热，黄疸等。体征：右上腹有压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。第九页，共三十九页。与疾病相关的健康(jiànkāng)史及生活史饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等口服(kǒufú)避孕药肥胖胆囊及胆道感染者遗传第十页，共三十九页。治疗(zhìliáo)措施非手术治疗手术(shǒushù)治疗第十一页，共三十九页。一般(yībān)资料

邓秀英(xiùyīnɡ)女62岁2011-08-18入院第十二页，共三十九页。病情(bìngqíng)介绍主诉：反复右上腹疼痛10+天神志清楚，步入病房。查体合作，查T36.6℃P80次/分R20次/分BP163/93mmHgh随机血糖：5.9mmol/L。体征：全身皮肤巩膜无黄染，腹部(fùbù)平坦，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阳性第十三页，共三十九页。辅助(fǔzhù)检查B超：肝实质损害声像图胆囊强回声团肝内胆管结石(jiéshí)左肾囊肿胆囊前后径2.5cm,壁厚0.3cm囊内查见直径约0.8cm左右的稍强回声团后伴淡声影。DR示：慢支炎肺气肿征像第十四页，共三十九页。诊断(zhěnduàn)和治疗治疗：一级护理(hùlǐ)，低脂饮食，补液，抗炎，解痉及完善相关检查等对症治疗。择期手术诊断：胆总管结石胆囊结石慢性胆囊炎肝内胆管结石第十五页，共三十九页。病员于8月22日上午在全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、T管引流术。手术区域常规消毒铺巾，右上腹肋缘下斜切口约10cm依次切开入腹，术中见：胆囊肿大，约4.5X8.0cm大小，胆总管增粗，约1.2cm，胆总管及胆囊内均可扪及结石(jiéshí)。行常规胆囊切除术，术后切开胆囊，内有0.6cm结石(jiéshí)几枚。切开胆总管，内见大小不一的结石(jiéshí)，最大的1.0X0.8cm。取出结石(jiéshí)，行T管引流术。手术顺利，术后病员安全回病房。第十六页，共三十九页。护理(hùlǐ)问题及护理(hùlǐ)措施焦虑恐惧与环境的陌生，与疼痛，担心(dānxīn)手术及术后预后有关，及手术所产生的费用

措施：介绍病房环境，主管医生，主管护士，同室病友，及讲解结石病的病因及手术的重要性及必要性。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力，解除病人及家属的思想负担，树立起战胜疾病的信心。第十七页，共三十九页。护理诊断(zhěnduàn)及护理措施营养失调体液不足：低于机体需要，与摄入量不足，消耗增加，恶心呕吐等有关

——密切观察病情变化，准确记录(jìlù)引流量，及时补充液体，加强营养。第十八页，共三十九页。护理(hùlǐ)诊断及护理(hùlǐ)措施皮肤完整性受损与皮肤瘙痒，T形管引流液刺激(cìjī)等有关。——密切观察切口敷料，妥善固定引流管，保持通畅，指导病员防管道扭曲，压迫，避免引流液反流。保持引流管周围皮肤清洁干燥。第十九页，共三十九页。护理诊断(zhěnduàn)及护理措施疼痛与炎症反应刺激，胆道梗阻，感染，手术创伤有关——根据疼痛的部位，性质，程度，积极采取护理措施。指导病因活动时用手按压切口，避免腹内压增高。明确(míngquè)诊断，遵医嘱给予止痛剂。第二十页，共三十九页。护理诊断(zhěnduàn)及护理措施体温升高与术前感染，术后炎症反应有关——完善相关(xiāngguān)术前准备，遵医嘱用抗生素。第二十一页，共三十九页。护理诊断(zhěnduàn)及护理措施潜在并发症休克，胆瘘，胆道结石残留，腹腔感染，肝功能不全等有无发生——根据病情做好术前准备(zhǔnbèi)，严密观察病情，病情有变化及时告知医生，并积极配合处理。第二十二页，共三十九页。护理(hùlǐ)诊断及护理(hùlǐ)措施知识缺乏缺乏胆道结石的相关知识及手术疗效。措施：指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、发宣传资料等，让病人和家属了解胆道结石的病因(bìngyīn)、临床表现、诊断与治疗方法、手术的意义及重要性，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。第二十三页，共三十九页。非手术治疗护理(hùlǐ)措施1心里护理卧床休息2病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时(jíshí)配合医生治疗。3解痉止痛遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等4饮食与输液指导病员进食低脂，高热量，高维生素，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营养5抗感染遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等第二十四页，共三十九页。手术(shǒushù)治疗的护理措施术前指导：

1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。

2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。

3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。

4.特殊检查。

5、讲解(jiǎngjiě)有关手术知识及手术后的注意事项第二十五页，共三十九页。术后指导(zhǐdǎo)

1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。

2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。

3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免(yǐmiǎn)脱落。

4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。

5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免(yǐmiǎn)形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。

第二十六页，共三十九页。怎么教会(jiàohuì)病人做有效咳嗽采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在伤口上，以便咳嗽时能固定伤口免于振动采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促的呼吸，呼出所有(suǒyǒu)气体，然后维持嘴微张，快速吸一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来第二十七页，共三十九页。胆囊手术后为什么要早期(zǎoqī)活动增加呼吸(hūxī)深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。手术后久卧床易静脉栓塞促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。减少尿潴留，防止泌尿道感染。第二十八页，共三十九页。活动时要注意(zhùyì)什么从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐(zhújiàn)恢复后，活动量可适当加大。活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落第二十九页，共三十九页。手术(shǒushù)中放置T管的目的胆道减压预防(yùfáng)术后胆漏预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石第三十页，共三十九页。T管引流(yǐnliú)的护理妥善固定(gùdìng)，防止脱落保持引流通畅预防感染观察记录T型管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24h胆汁总量。患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状拔管：T型管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T型管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭第三十一页，共三十九页。饮食(yǐnshí)指导术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水(yǐnshuǐ)，饮水(yǐnshuǐ)后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。

术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。

第三十二页，共三十九页。术后第4天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起(yǐnqǐ)术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。

术后第8天食物中可逐渐怎加脂肪、蛋白含量。术后1个月饮食可恢复至正常水平。第三十三页，共三十九页。术后为什么不宜进食

牛奶(niúnǎi)、豆浆豆浆,牛奶是产气的流质饮食(yǐnshí),喝了之后肚子更胀气

第三十四页，共三十九页。出院(chūyuàn)指导第三十五页，共三十九页。1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。

2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。

3.若出现腹泻(fùxiè)，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。

4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。

5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。

6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡第三十六页，共三十九页。评价(píngjià)

病人疼痛得到有效缓解体温恢复正常，感染有效控制营养需求维持，体重无减轻，饮食、消化良好家属焦虑减轻，