医学肾衰的病例讨论课件

肾衰的病例讨论肾衰的病例讨论患者许家玉男性61岁既往有高血压病史五年、尿毒症病史半年，长期行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数减少，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗生命体征：T36.5℃HR80次/分R20次/分SPO299%BP157/84mmHg辅助检查：血钾：6.44mmol/l肌酐：610umol/l尿素氮：20.86mmol/l尿酸：12640umol/l血钙：1.96mmol/lRBC3.37×10HGB103g/L病例介绍患者许家玉男性61岁既往有高血压病史五年、尿毒症病1、速尿20mg静脉推注

5%碳酸氢钠100ml静脉滴注5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10%GS500ml+RI10∪静脉滴注2、输液后复查血钾3、17时40分给以请肾内科会诊4、17时50分复查血钾5.47mmol/l5、18时液体输完，患者诉乏力症状好转,患者及家属要求回家治疗。治疗经过1、速尿20mg静脉推注治疗经过定义

CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。定义CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、发病机制发病机制“健存”肾单位学说肾小管高代谢学说矫枉失衡学说发病机制发病机制“健存”肾单肾小管高矫枉失衡临床表现早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重临床表现早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）残余肾

（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱

（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、水：脱

（二）各系统表现

1．胃肠道表现：最早和最常见的症状2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。

（二）各系统表现

1．胃肠道表现：最早和最常见的症状3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4．神经系统表现5．皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。6．呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。9．骨骼病变：称为肾性骨病。10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和护理诊断护理诊断1.体液过多2.活动无耐力3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.营养失调：低于机体需要量6.恐惧焦虑

7.潜在并发症：谁电解质紊乱8.潜在并发症：高血钾护理诊断护理诊断1.体液过多5.营养失调：低于机体需要量护理措施观察病情：

水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：

限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。体液过多

与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关护理措施观察病情：体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴护理措施活动无耐力

与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等。休息与活动卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定。评估活动的耐受情况护理措施活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱护理措施有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。观察感染的征象按时监测体温，准确留取标本。双击添加标题文字预防感染注意环境卫生，加强生活护理。护理措施有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透护理措施皮肤完整性受损1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等2、皮肤的护理：衣着宽松1卧床时抬高下肢，经常变换体位2保持床单元清洁干燥无渣屑3严格无菌操作4护理措施皮肤完整性受损衣着宽松1卧床时抬高下肢，经常变换体位护理措施营养失调：低于机体需要量饮食护理：1.蛋白质：尽量少食植物蛋白。肾小球滤过率（GFR）护理措施营养失调：低于机体需要量肾小球滤过率（GFR）护理措施2.热量：应适当增加碳水化合物的摄入，126kJ/kg(30kcal/kg)。3.改善病人的食欲4.必需氨基酸疗法的护理：必成人用量0.1~0.2g/kg，以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。5.监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。护理措施2.热量：应适当增加碳水化合物的摄入，126kJ/护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：高钾血症表现为脉率不齐、肌无力、心电图改变等。低钙血症表现为手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持与监测水平衡护理措施潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾的摄入(2)避免应用库血和含钾药物(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透护理措施潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾的摄入(2)避护理措施恐惧焦虑1.耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治疗护理计划。2.观察病人心理变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解除病人恐惧。3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。护理措施恐惧焦虑讨论1如何排钾？1、药物排钾2、消化道排钾3、紧急透析治疗4、必要时肾移植讨论1如何排钾？1、药物排钾药物排钾对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml缓慢静推，必要时可重复，当病人服用洋地黄制剂时，则不给钙剂。纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，使用5%碳酸氢钠50——100ml静脉推注，必要时15到30分钟可重复。注射葡萄糖和胰岛素也可促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，赢得时间，进行透析，按3——4g葡萄糖与1单位胰岛素比例使用。糖尿病患者在高血糖伴高血钾时可单使用胰岛素降低血钾。排钾利尿应用，促使钾离子从尿道排出药物排钾对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化消化道排钾生理盐水200ml或阳离子交换树脂20——50g加温水200ml，保留灌肠30——60分钟可重复2——3次。口服25%山梨醇溶液20ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。正常人经消化道排钾约占摄入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min时，消化道排钾显著增加，可达摄入量的30%——50%,慢性肾衰的病人，其消化道排出的钾，可达正常人的2——3倍。消化道排钾生理盐水200ml或阳离子交换树脂20——50g加紧急血液透析治疗透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，l～2h后血钾几乎均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特别是使用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3．0～3．5mmol／L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作用。紧急血液透析治疗透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析讨论2出院健康指导饮食指导心理指导腹膜透析指导有关尿毒症知识指导讨论2出院健康指导饮食指导肾移植ThankYou!肾移植ThankYou!肾衰的病例讨论肾衰的病例讨论患者许家玉男性61岁既往有高血压病史五年、尿毒症病史半年，长期行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数减少，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗生命体征：T36.5℃HR80次/分R20次/分SPO299%BP157/84mmHg辅助检查：血钾：6.44mmol/l肌酐：610umol/l尿素氮：20.86mmol/l尿酸：12640umol/l血钙：1.96mmol/lRBC3.37×10HGB103g/L病例介绍患者许家玉男性61岁既往有高血压病史五年、尿毒症病1、速尿20mg静脉推注

5%碳酸氢钠100ml静脉滴注5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10%GS500ml+RI10∪静脉滴注2、输液后复查血钾3、17时40分给以请肾内科会诊4、17时50分复查血钾5.47mmol/l5、18时液体输完，患者诉乏力症状好转,患者及家属要求回家治疗。治疗经过1、速尿20mg静脉推注治疗经过定义

CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。定义CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、发病机制发病机制“健存”肾单位学说肾小管高代谢学说矫枉失衡学说发病机制发病机制“健存”肾单肾小管高矫枉失衡临床表现早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重临床表现早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr↑）残余肾

（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱

（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱

1、水：脱

（二）各系统表现

1．胃肠道表现：最早和最常见的症状2．心血管系统表现：高血压（最常见的并发症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。

（二）各系统表现

1．胃肠道表现：最早和最常见的症状3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。4．神经系统表现5．皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。6．呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。3．血液系统表现：贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和促红细胞生成素分泌紊乱。8．泌尿系统表现：多尿、少尿、无尿等。9．骨骼病变：称为肾性骨病。10.并发感染：感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。7．内分泌代谢紊乱：肾素、1-a羟化酶和护理诊断护理诊断1.体液过多2.活动无耐力3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.营养失调：低于机体需要量6.恐惧焦虑

7.潜在并发症：谁电解质紊乱8.潜在并发症：高血钾护理诊断护理诊断1.体液过多5.营养失调：低于机体需要量护理措施观察病情：

水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：

限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。体液过多

与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关护理措施观察病情：体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴护理措施活动无耐力

与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等。休息与活动卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定。评估活动的耐受情况护理措施活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱护理措施有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。观察感染的征象按时监测体温，准确留取标本。双击添加标题文字预防感染注意环境卫生，加强生活护理。护理措施有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透护理措施皮肤完整性受损1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等2、皮肤的护理：衣着宽松1卧床时抬高下肢，经常变换体位2保持床单元清洁干燥无渣屑3严格无菌操作4护理措施皮肤完整性受损衣着宽松1卧床时抬高下肢，经常变换体位护理措施营养失调：低于机体需要量饮食护理：1.蛋白质：尽量少食植物蛋白。肾小球滤过率（GFR）护理措施营养失调：低于机体需要量肾小球滤过率（GFR）护理措施2.热量：应适当增加碳水化合物的摄入，126kJ/kg(30kcal/kg)。3.改善病人的食欲4.必需氨基酸疗法的护理：必成人用量0.1~0.2g/kg，以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。5.监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。护理措施2.热量：应适当增加碳水化合物的摄入，126kJ/护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：高钾血症表现为脉率不齐、肌无力、心电图改变等。低钙血症表现为手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持与监测水平衡护理措施潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾的摄入(2)避免应用库血和含钾药物(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透护理措施潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾的摄入(2)避护理措施恐惧焦虑1.耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治疗护理计划。2.观察病人心理变化，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解除病人恐惧。3.给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。护理措施恐惧焦虑讨论1如何排钾？1、药物排钾2、消化道排钾3、紧急透析治疗4、必要时肾移植讨论1如何排钾？1、药物排钾药物排钾对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml缓慢静推，必要时可重复，当病人服用洋地黄制剂时，则不给钙剂。纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，使用5%碳酸氢钠50——10