2022年医学专题-第八章-头-痛

第八章头面部(miànbù)痛九江学院(xuéyuàn)临床医学院(xuéyuàn)/附属医院疼痛科王礼彬第一页，共七十二页。

第一节概述第二页，共七十二页。在我过有近90%的男性和95%的女性一生(yīshēng)中有过头痛的体念。美国约有78%的女性、68%的男性患国头痛。第三页，共七十二页。最近对部分白领的调查(diàochá)显示第四页，共七十二页。头痛的分类：原发性头痛：自发性疾病，多为功能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型。继发性头痛：是局部(júbù)器质性损害或全身疾病引起的一种症状，包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病等。脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。第五页，共七十二页。头痛的发生机制(jīzhì)：血管学理论神经学理论第六页，共七十二页。

第二节偏头痛第七页，共七十二页。偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多于男性。偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常(chángcháng)限于一侧头部。第八页，共七十二页。病因(bìngyīn)及病理生理偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者认为，主要(zhǔyào)是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起作用。血管及神经功能异常大脑功能异常遗传因素第九页，共七十二页。临床(línchuánɡ)特点头痛为发作性，间歇期无症状。头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩部。疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。如视野缺陷，乏力(fálì)，面瘫等。第十页，共七十二页。诊断(zhěnduàn)标准不同(bùtónɡ)性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断为偏头痛。如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。第十一页，共七十二页。无先兆偏头痛的诊断(zhěnduàn)标准A，至少有5次发作符合B～D项标准B，头痛发作持续时间为4～72小时（未经治疗或治疗无效）C，头痛至少有下列特点中的两项：1、单侧性，2、搏动(bódòng)性，3、中度或重度疼痛，4、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重。D，头痛间期至少有下列中的一项：1、恶心和或呕吐，2、畏光和怕声E，不能归因于其他疾病第十二页，共七十二页。有先兆(xiānzhào)偏头痛诊断标准A，至少与两次符合B～D项标准的发作B，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状1、完全可逆的视觉症状，包括(bāokuò)阳性症状或阴性症状2、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状3、完全可逆的功能障碍C，至少有下列各项中的两项第十三页，共七十二页。

1、同向视觉症状或/及单侧感觉症状2、至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连(jiēlián)发生，其过程5分钟3、每个症状持续5～60分钟D，在先兆症状同时或先兆症状发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B～D项E，不能归因于其他原因第十四页，共七十二页。一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示(tíshì)后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛第十五页，共七十二页。治疗一般治疗发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保持安静，充分卧床休息。避免声光刺激。节制饮食，不吃刺激性食物。戒烟(jièyān)，戒酒。第十六页，共七十二页。药物(yàowù)治疗曲坦类药舒马曲坦，佐米曲坦等。麦角碱类酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。非甾体类抗炎药受体阻滞剂三环类抗抑郁药阿米替林等钙通道阻滞剂抗癫痫药5-HT受体阻滞剂苯噻啶等。第十七页，共七十二页。神经阻滞疗法星状神经阻滞眶上神经和枕大小(dàxiǎo)神经联合阻滞颞浅动脉旁痛点阻滞第十八页，共七十二页。第十九页，共七十二页。第三节紧张(jǐnzhāng)型头痛第二十页，共七十二页。是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感，沉重感或紧箍感。最近分类方法将紧张(jǐnzhāng)型头痛分为偶发性紧张(jǐnzhāng)型头痛、频发性紧张(jǐnzhāng)型头痛和慢性紧张(jǐnzhāng)型头痛三个亚型。第二十一页，共七十二页。病因(bìngyīn)与病理生理与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目前不清楚，一般认为(rènwéi)与下列因素有关：肌肉因素血管因素精神因素第二十二页，共七十二页。临床(línchuánɡ)特点紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。临床特点是：发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛。头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度(chéngdù)可有变化。第二十三页，共七十二页。发作性紧张型头痛的诊断(zhěnduàn)标准A，头痛发作至少有10次符合下列B～D标准，具体分型根据此类头痛的发作频率分为(fēnwéi)：偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天频发性紧张型头痛：至少3个月每个月头痛的发作1～14天B，头痛持续30分钟到7天C，至少有下列两项疼痛特点1、压迫或紧箍感2、有中度（抑郁、但不影响活动质量）第二十四页，共七十二页。

3、双侧性4、不因爬楼梯或日常活动而加重D，具有下列两项1、无恶心或呕吐2、不存在(cúnzài)畏光和声响恐怖，或仅有一项E，不归因于其他疾病第二十五页，共七十二页。慢性紧张(jǐnzhāng)型头痛的诊断标准A，头痛平均每个月15天以上，持续3个月以上，且符合下列B～D各项标准B，头痛可能持续数小时C，至少符合下列疼痛特点中的两项1、疼痛位于两侧2、疼痛性质为压迫性或紧箍性3、疼痛程度(chéngdù)为轻度或中度4、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重～第二十六页，共七十二页。D，具有(jùyǒu)下列两项1、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光2、无呕吐E，不归因于其他疾病第二十七页，共七十二页。治疗药物治疗治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。神经(shénjīng)阻滞治疗1，星状神经节阻滞2，痛点阻滞或枕大枕小神经阻滞第二十八页，共七十二页。物理治疗常见的有按摩，电刺激，热疗，生物(shēngwù)信息波治疗等。一般每日一次，10～15天为一疗程。心理疗法第二十九页，共七十二页。

第五节颈源性头痛(tóutòng)第三十页，共七十二页。第三十一页，共七十二页。是指由高位颈部脊神经所支配(zhīpèi)结构的病损所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。第三十二页，共七十二页。病因与病理(bìnglǐ)生理发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下列(xiàliè)有关：解剖学机制机械刺激学说炎症水肿学说第三十三页，共七十二页。临床表现头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛(téngtòng)往往起于头后部和前额，多局限在顶枕区。疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小时。第三十四页，共七十二页。可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生(fāshēng)恶心，呕吐，畏光，恐声等症状。第三十五页，共七十二页。诊断(zhěnduàn)标准A，颈部症状1、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛症状加重2、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重3、颈部活动受限4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛B，神经阻滞有显效(xiǎnxiào)C，头痛特点1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛第三十六页，共七十二页。

2、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性，波动性痛D，其他重要特点1、吲哚美辛治疗(zhìliáo)无效2、麦角胺类治疗无效3、女性多见4、有严重颈部间接创伤史第三十七页，共七十二页。E，其他的一般特点可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力模糊等。偶尔(ǒuěr)个别或几个伴随症状较严重。根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持治疗。第三十八页，共七十二页。治疗药物(yàowù)治疗主要为非甾体类消炎镇痛药。神经阻滞治疗颈椎旁神经阻滞疗法枕大神经，枕小神经阻滞星状神经阻滞硬膜外阻滞疗法第三十九页，共七十二页。第四十页，共七十二页。

第六节三叉神经痛第四十一页，共七十二页。第四十二页，共七十二页。第四十三页，共七十二页。第四十四页，共七十二页。第四十五页，共七十二页。三叉神经(sānchā-shénjīng)支配区第四十六页，共七十二页。

三叉神经痛的分类:1，原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛）2，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体征，或有关(yǒuguān)方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症等。第四十七页，共七十二页。三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种：1.神经(shénjīng)变形学说主要认为三叉神经(shénjīng)变性是疼痛的病理基础。2.感染与神经血管压迫学说感染是引起疼痛的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼痛。

三叉神经痛的病因和病理(bìnglǐ)生理第四十八页，共七十二页。

3.癫痫学说研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以(kěyǐ)导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。4.神经末梢性学说不明原因的末梢神经损伤也可以导致三叉神经痛。第四十九页，共七十二页。

1.疼痛部位主要位于三叉神经的分布区，多为单侧，少数疼痛可扩展(kuòzhǎn)到同侧面神经，舌咽神经和迷走神经分布区域，第2，3支教常见。2.疼痛特点疼痛发作是无任何先兆，疼痛剧烈，如电击，烧灼样痛，每次发作数秒到1～2分钟不等，剧烈疼痛是可见到面肌肉痉挛。

临床表现第五十页，共七十二页。三叉神经(sānchā-shénjīng)分布第五十一页，共七十二页。

3.诱发因素与触发点如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可诱发。4.发病时间多数为间歇发病，间歇期为数月至几年不等，疼痛范围可能扩大，强度(qiángdù)可能增加。5.伴随症状可有自主神经功能紊乱如流泪，颜面潮红等。

第五十二页，共七十二页。三叉神经痛的诊断(zhěnduàn)

1.年龄(niánlíng)多在40岁以上。2.部位3.疼痛性质4.触发点或触发带5.可伴随自主神经紊乱症状6.诊断性阻滞第五十三页，共七十二页。原发性与继发性的鉴别继发性多为持续性疼痛阵发性加重，病人可有相应分布区域感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼(jǔjué)肌力减弱或萎缩，CT等有助于诊断。与舌咽神经痛，非典型面部痛及带状疱疹后神经痛的诊断。鉴别(jiànbié)诊断第五十四页，共七十二页。治疗药物治疗首选卡马西平和苯妥英钠。卡马西平开始每天100mg,一日3次，每隔一日增加100mg,直至每天600mg,然后次剂量维持一周(yīzhōu)，最大剂量1.2～1.6g每天。苯妥英钠是治疗三叉神经痛的二线药物。加巴喷丁或联合吗啡类药物等第五十五页，共七十二页。三叉神经阻滞疗法眶上神经眶下神经上颌神经颏神经下颌(xiàhé)神经半月节神经第五十六页，共七十二页。第五十七页，共七十二页。眶下神经(shénjīng)阻滞第五十八页，共七十二页。颏

神

经

阻

滞第五十九页，共七十二页。射频(shèpín)热凝术第六十页，共七十二页。射频(shèpín)热凝术第六十一页，共七十二页。伽玛刀治疗总有效率为95%，无近期(jìnqī)放射性反应及并发症。外科治疗主要方法为末梢神经切断术，末梢神经射频热凝术，半月节神经切断术，半月神经节后根切断术，三叉神经微血管减压术等。第六十二页，共七十二页。

第七节舌咽神经(shéyān-shénjīng)痛第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。疼痛特点(tèdiǎn)发病率低，为三叉神经痛的1%，疼痛与三叉神经痛相似，中老年发病率高，男女发病无差别，左侧高于右侧，有是可见双侧同时发病。分类：原发性和继发性。前者原因不明，后者可因小脑角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。第六十五页，共七十二页。舌咽神经痛多为血管对神经的压迫。颅内外肿瘤，蛛网膜炎及附近组织的炎症(yánzhèng)，茎突过长均可刺激和压迫该神经。舌咽神经痛的病因(bìngyīn)和病理生理第六十六页，共七十二页。发作特点绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发作数十次。疼痛部位主要位于舍底部，咽部，扁桃体窝，可放射到耳，下颌(xiàhé)角和上颈部。舌咽神经(shéyān-shénjīng)痛的临床表现第六十