依托咪酯课件

EtomidateRevisited依托咪酯作用特点及临床应用河南大学第一附属医院洪道先开发背景

1964年:Godefroi等合成1972年:Doenicke应用于临床1979年:国内制成1989年:丙二醇溶剂注射液改为脂肪乳剂注射液2002年:国内生产上市依托咪酯发展史1972年，由强生集团在美国上市1981年，ICU病人连续输注5天以上依托咪酯组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人。1981年强生集团放弃该产品，全球市场价格下降，企业减少了对此产品的运作与推广1986年依托咪酯乳剂诞生首次分布半衰期：1.2-5.4min二次分布半衰期：29min消除半衰期：2.9-5.3h清除率：18~25ml/kg/min分布容积：2.5~4.5L/kg蛋白结合率：75％依托咪酯的药动学参数单次静注:0.2-0.6mg/kg静脉麻醉药的药代动力学一室心血管系统二室脑、肝、肾三室脂肪、肌肉骨骼、皮肤多数静脉麻醉药的分布特点符合三室模型为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数

庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。

代谢依托咪酯主要在肝脏通过酯酶水解或通过N-去烷基化。主要的代谢产物无药理活性。只有2%的药物以原形排出，其余以代谢产物形式从肾脏（85%）和胆汁（13%）排泄。依托咪酯血管稳定性的机理心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张FundamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733与丙泊酚相比依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响依托咪酯是心血管稳定最稳定的静脉麻醉药

静脉麻醉药的心血管作用药物MAPHRCOdp/dtSVR静脉扩张硫喷妥钠－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000丙泊酚

――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝无变化，－＝减少*变化取决于交感神经储备

依托咪酯的呼吸影响轻微依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCSSummer2004p117-120循环呼吸最稳定，更安全30秒起效，10分钟苏醒，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心多器管保护，更周到依托咪酯的4大特点依托咪酯的起效和清除均快于丙泊酚现代麻醉学2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30-70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白结合率（%）759896--98诱导剂量(mg/kg)0.2-0.62-2.50.1-0.2维持剂量(μg/kg/min)5-2060-2001-2依托咪酯的时量半衰期短于丙泊酚，提示维持静注不会蓄积AdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定依托咪酯的四大特点循环呼吸最稳定，更安全30秒起效，10分钟苏醒，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心多器管保护，更周到作用特点循环呼吸最稳定，更安全30秒起效，6分钟苏醒，易掌控安全剂量范围（LD50/ED50)最宽，更放心多器管保护，更周到依托咪脂对中枢神经系统的保护中枢神经系统降低脑血流量和颅内压降低脑氧代谢率(CMRO2)脑保护作用CritCareClin1997;13:185-199依托咪酯的副作用注射部位疼痛肌痉挛作用恶心、呕吐肾上腺皮质抑制研究证明依托咪酯短时维持

皮质醇水平在生理范围之内华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”抑制肾上腺皮质功能

Ledingham等注意到1981年~1982年ICU应用依托咪酯镇静（≥5d）的多发伤患者死亡率较高于1979年~1980年（吗啡和安定类），但是合用大剂量类固醇患者死亡率不高。Lancet1:1270,1983Lancet2:1434,1983作用特点镇静催眠起效快速（约1min)作用时间短(3~5min)，停药后苏醒迅速循环呼吸影响轻微具有脑保护作用安全范围大（ED50/LD5026.4，硫喷妥钠为4.6）基于以上特点:ETO被广泛用于麻醉诱导、维持和危重患者短时镇静。临床应用全麻诱导

麻醉维持

辅助麻醉ICU短期镇静诊疗性短小操作全麻诱导时应首选依托咪酯平衡麻醉的本质要求：依据药物的药理特点取长补短、相互补充，联合用药。合理配伍的要求：基本三要素镇静药（全麻药）

镇痛药

肌松药平衡麻醉理论充分镇静完善镇痛满意肌松适度应激心血管抑制呼吸抑制恶心、呕吐苏醒躁动插管反射的确切机制及各种因素的内在关系还了解不够一般认为传入神经刺激和体液因子是两种最主要的途径。诱导期的插管反射的发生机制传入神经：气管壁压力感受器受到刺激，通过舌咽神经及其迷走神经传到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑干、脊髓延髓网状结构轴突），使交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺（CA）增加，血压、心率升高。神经免疫学基础：气管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代谢，并释放其代谢产物，其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶化分解代谢。神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是气管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介导的主要因素之一

血压、心率的变化只是

插管反射对人体的影响之一交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。诱导时的插管反射的解决办法体液因子免疫系统充分抑制插管反射的原则可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。抑制插管反射不应仅仅是控制血压、心率。为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数

庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。

按照药代动力学顺序用药插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg插管前4min静推芬太尼3~4µg/kg插管前2min静推维库溴铵0.1mg/kg插管前1min静推福尔利0.4mg/kg开始插管更优化的诱导方案临床应用全麻诱导

麻醉维持

辅助麻醉ICU短期镇静诊疗性短小操作依托咪酯在维持中的用药方法3小时以内全麻维持持续静脉泵注10~20µg/kg·min-1TCI靶组织浓度插管前3min诱导:效应室靶控浓度0.5~1μg/ml维持效应室靶控浓度0.3~0.8μg/ml依托咪酯用于老年患者麻醉诱导与维持1.中南大学湘雅医院2.中南大学湘雅二医院3.湖南省人民医院n=160依托咪酯对老年患者心脏功能的影响常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P<0.05n=48临床麻醉学杂志2003;19(4):200-203依托咪酯在短小手术临床应用

(胃镜、人流)诱导与维持单次注射0.2~0.3mg/kg后，以10μg/(kg•min)维持100s~120s

意识消失停药后10min苏醒

依托咪酯在维持应用中的注意事项依托咪酯完全没有镇痛作用，因此：术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不出现躁动。依托咪酯禁忌症重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者急诊室的突发事件骨折复位烧伤清创脓肿引流创伤修复静脉穿刺置管腰椎穿刺依托咪酯[使用报告]53例儿童，2~17岁，平均9.7岁 骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量0.2mg/kg

(范围0.1~0.4mg/kg)17%需要追加剂量吗啡(平均0.21mg/kg)

作辅助药手术成功率83%Dickinson:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用报告]48例病人（1~25岁，平均18岁）所进行的51例次镇静报道(大部分的儿童进行骨折复位)

剂量0.1mg/kg,60%需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药

98%镇静满意，94%的手术成功

69%发生遗忘

不良反应/事件（前瞻性研究）10%需面罩给氧

1例发生心动过缓，持续<30s血压下降平均12mmHg(最大一例6岁儿童，达48mmHg))8%发生肌痉挛

2%发生呕吐Ruth:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用报告]150