宫颈阴道脱落细胞学

第四章妇科脱落细胞学第一页，共一百四十四页。第一节概述第二页，共一百四十四页。宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位。全世界每年大约有20万妇女死于宫颈癌。我国每年新增发病例数超过20万。发病年龄呈年轻化趋势，由92年的56.7岁降到31.5岁。第三页，共一百四十四页。宫颈癌通过普查可以到达早期发现、早期诊断、早期治疗。兴旺国家的普查率高达90％以上，而中国大城市的普查率却不到4%；致使我国宫颈癌的发生率是兴旺国家的6倍。第四页，共一百四十四页。因此应用细胞学检查方法对宫颈癌的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学检查也是现代医学中诊断癌的最简便、易为患者接受、准确率也高的方法。今年来，随着各国学者的近一步研究，不断扩大了其应用范围，并取得了新的进展。第五页，共一百四十四页。宫颈癌的高发人群宫颈不典型增生，宫颈糜烂者。早期性生活、多育者，20岁以前有性生活的患病率比21-25岁组高3倍，比26岁以上组高7倍，同时宫颈癌的发生率随产次增加而递增。第六页，共一百四十四页。多性伴侣、生活不标准者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者约占36%。人乳头瘤病毒〔HPV〕感染者，97%宫颈癌患者曾有HPV感染。生殖器疱疹病毒感染者。口服避孕药、吸烟也是宫颈癌高发人群。第七页，共一百四十四页。宫颈细胞学的采集与制片直接涂片法第八页，共一百四十四页。以液基为基质〔液基〕制片法第九页，共一百四十四页。传统涂片与液基涂片镜下比较第十页，共一百四十四页。固定和染色常规直接涂片，宜选用95%酒精为固定液，既经济又方便，固定效果佳。液基法尤其特殊的固定液。对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染色为为最佳答案选择。第十一页，共一百四十四页。第二节宫颈、阴道正常脱落细胞学第十二页，共一百四十四页。宫颈主要由两种上皮细胞组成，即由复层鳞状上皮和单层柱状上皮组成。鳞状上皮细胞柱状上皮细胞

非上皮来源细胞

第十三页，共一百四十四页。宫颈鳞状上皮细胞〔传统涂片〕第十四页，共一百四十四页。宫颈柱状上皮细胞〔传统涂片〕第十五页，共一百四十四页。宫颈柱状上皮细胞〔传统涂片〕第十六页，共一百四十四页。宫颈柱状上皮细胞〔传统涂片〕第十七页，共一百四十四页。宫颈管上皮细胞〔传统涂片〕。左边细胞团呈现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。第十八页，共一百四十四页。子宫颈管上皮细胞(液基涂片)，来自颈管上段的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。

第十九页，共一百四十四页。多核巨细胞〔传统涂片〕第二十页，共一百四十四页。第三节TBS报告方式一、概述第二十一页，共一百四十四页。随着细胞病理学不断开展，妇科细胞学也应适应多学科需要。为了和国际病理细胞学接轨，需要修改我国细胞学诊断报告方式，以便统一诊断标准并用统一术语交流，以促进我国细胞病理学的开展。第二十二页，共一百四十四页。宫颈细胞病理学分类自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要奉献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城开会讨论宫颈/阴道细胞学诊断告方式。第二十三页，共一百四十四页。认为巴氏五级分类诊断报告法目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：低度鳞状上皮内病变〔LSIL〕和高度鳞状上皮内病变〔HSIL〕。又于1991年和2001年召开第二、三次会议，讨论TBS使用中的问题和诊断标准。第二十四页，共一百四十四页。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS(TheBethesdaSystem)。二、传统的巴氏分级涂片内无异形或不正常细胞。细胞学有异形，但无恶性证据。细胞学疑心为恶性，但不能确定。细胞学高度疑心为恶性。细胞学确定为恶性。第二十五页，共一百四十四页。TBS包括三局部对取材标本评估：满意；一般；不满意。微生物和炎症。上皮细胞改变第二十六页，共一百四十四页。TBS具体描述形式良性细胞改变感染反响性细胞改变上皮细胞改变鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常第二十七页，共一百四十四页。感染原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道炎。细菌：球杆菌占优势，发现“线索细胞〞，提示阴道嗜血杆菌感染。杆菌形态提示放线菌感染。衣原体感染：形态提示衣原体感染，建议临床进一步证实。第二十八页，共一百四十四页。真菌：真菌感染〔污染除外〕。形态提示念珠菌。形态提示纤毛菌〔真菌样菌〕。病毒：形态提示疱疹病毒感染：形态提示巨细胞病毒感染；形态提示HPV感染〔HPV感染包括在LSIL中〕。建议临床进一步证实。其他。第二十九页，共一百四十四页。反响性细胞改变细胞对炎症的反响性改变〔包括化生细胞等〕。细胞对损伤〔包括活检、激光治疗、冷冻和电灼治疗等〕的反响性改变。细胞对放疗和化疗的反响性改变〔以上三者可出现修复细胞〕。第三十页，共一百四十四页。宫内节育器〔IUD〕引起上皮细胞的反响性改变。萎缩性阴道炎。激素治疗的反响性改变。滤泡性宫颈炎。叶酸缺乏引起细胞改变。其他。第三十一页，共一百四十四页。鳞状上皮细胞未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞〔ASCUS〕。低度鳞状上皮内病变〔LSIL〕。高度鳞状上皮内病变〔HSIL〕。可疑鳞癌细胞。鳞状上皮细胞癌。第三十二页，共一百四十四页。腺上皮细胞宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基质细胞。未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞〔AGUS)。宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生。可疑腺癌细胞。腺癌细胞。第三十三页，共一百四十四页。关于TBS的争议对描述性细胞学诊断报告方式细胞病理学家肯定无疑，但其中两个问题未达成共识。其一是ASCUS(Atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance)即前面提及未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞。第三十四页，共一百四十四页。即不能诊断为感染、炎症、反响性改变，也不能诊断为癌前病变或恶性。因而是否有应用的必要。也有人认为凡不能明确诊断的都置入其中，颇以“垃圾筒〞。多数人认为确实某些细胞改变为ASCUS，发报告时提出进一步检查建议，以便到达明确诊断目的。第三十五页，共一百四十四页。

其二是高度鳞状上皮内病变(High-gradesquamousintraepitheliallesion,简称HSIL)相当于组织病理的中度和重度不典型增生和原位癌。其诊断范围太宽，对临床处置增加麻烦。第三十六页，共一百四十四页。中度不典型增生不应与重度不典型增生和原位癌一样使用锥切手术治疗。所以认为宫颈上皮内瘤变(Cervicalintraepithelialneoplasia,简称CIN)Ⅱ和Ⅲ分开诊断为宜。第三十七页，共一百四十四页。标本评估1、细胞量2、颈管腺上皮细胞3、化生细胞第三十八页，共一百四十四页。第三十九页，共一百四十四页。第四十页，共一百四十四页。鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有150个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准。

第四十一页，共一百四十四页。鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有1400个细胞。至少需要6个镜下视野类似〔或多于〕此细胞数量，称为标本满意。第四十二页，共一百四十四页。满意标本,但是鳞状细胞数量为尚可,液基涂片〔40X镜下，每个视野中有11个细胞，在涂片范围内共10个视野评估鳞状细胞数量；估计细胞总数在5000~10000个之间〕。第四十三页，共一百四十四页。标本判断不满意，由于白细胞干扰(传统涂片)。如果＞75%的上皮细胞被遮盖应认为标本判断不满意

，从有关干扰因素及细胞数量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰度好的细胞。

第四十四页，共一百四十四页。细胞病理学类型第四十五页，共一百四十四页。1微生物感染第四十六页，共一百四十四页。滴虫性阴道炎标准：滴虫呈梨形，约15—30μm大小。常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混惨，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。第四十七页，共一百四十四页。其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。滴虫可能拌有纤毛菌感染。第四十八页，共一百四十四页。阴道滴虫〔传统涂片〕。病原体呈梨状，核偏位有嗜碱性胞浆颗。第四十九页，共一百四十四页。阴道滴虫伴有纤毛菌〔传统涂片〕。纤毛菌可伴随阴道滴虫；仅仅看到纤毛菌还缺乏以诊断滴虫，但往往提示滴虫存在。第五十页，共一百四十四页。阴道滴虫〔液基涂片〕。32岁妇女，阴道分泌物。在液基涂片上，病原体的核，胞浆性颗粒鞭毛都可以看更清楚。注意风筝状的病原体和鞭毛〔右底部插图〕。第五十一页，共一百四十四页。真菌感染，形态符合念珠菌属标准：念珠菌芽孢3—7μm，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝〞状的酵母菌〔菌丝和芽孢或孢子〕。第五十二页，共一百四十四页。说明：文献上报道假设涂片中仅找到孢子，可能不引起霉菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。第五十三页，共一百四十四页。真菌，形态上念珠菌属〔传统涂片〕。第五十四页，共一百四十四页。真菌,形态上符合念珠菌属(液基涂片)。45岁妇女，注意“被串起的鳞状细胞〞。这个特征在低倍镜下就可看到。随诊为NILM。第五十五页，共一百四十四页。真菌，形态上符合念珠菌属，光滑念珠菌，〔菌拟酵母菌〕〔传统涂片〕，63岁妇女，常规筛查。注意酵母菌周围形成的空晕〔左边〕。在背景上还可以看到细菌而不是假菌丝。第五十六页，共一百四十四页。球杆菌形态符合阴道变异菌群标准：发现多量鳞状上皮细胞被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞〞。小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。第五十七页，共一百四十四页。说明：假设涂片中大量(一般大于20%)线索细胞，患者白带稀薄并带有腥臭味，PH值>4.5时可诊断为细菌性阴道病。第五十八页，共一百四十四页。菌群变化，提示细菌性阴道病〔传统涂片〕。注意由于球杆菌而形成的线索细胞和朦胧状背景。第五十九页，共一百四十四页。菌群变化，提示细菌性阴道病〔液基涂片〕。25岁妇女。注意线索细胞和较传统涂片更干净的背景。第六十页，共一百四十四页。乳酸杆菌〔左边〕，液基涂片；右底部插图〔传统涂片〕。在液基涂片上乳酸杆菌一般见于细胞外表，而不像在传统涂片，分部在背景中。第六十一页，共一百四十四页。杆菌形态符合放线菌属标准：放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物,呈纷乱团排列，外观为似破棉絮或破驼毛片状。白细胞团粘附到微生物的小集落上,呈“硫磺颗粒〞状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒〞。第六十二页，共一百四十四页。急性感染时可发现多量中性白细胞。说明：文献报道放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现第六十三页，共一百四十四页。细菌，形态符合放线菌〔传统片〕。41岁妇女。低倍镜示缠绕成团的细丝样病原体，呈“棉样〞外观。急性炎症反响也很明显。第六十四页，共一百四十四页。细菌，形态符合放线菌〔传统涂片〕。高倍镜下可见纵向的细丝样菌及其末端。第六十五页，共一百四十四页。细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关标准：细胞增大并大小不一致。细胞多核、核镶嵌排列并拥挤而几乎不重叠。胞核呈胶质状“毛玻璃〞外观，核边缘染色质深染形成似核套。第六十六页，共一百四十四页。核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规那么。说明：应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观均质灰淡颇似毛玻璃。第六十七页，共一百四十四页。另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。假设鉴别有困难时，应用免疫细胞化学方法，胞浆中出现阳性反响为其感染。第六十八页，共一百四十四页。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染〔传统涂片〕。注意嗜伊红的核内包涵体。第六十九页，共一百四十四页。细胞改变符合单纯疱疹病毒感染〔传统涂片〕。注意嗜伊红的核内包涵体。第七十页，共一百四十四页。细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关标准：核周空穴细胞；鳞状上皮细胞稍增大，单核或双核、核稍大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不齐，胞浆可嗜双色。多为散在分布，也可呈群出现，大小不一，外观似套圈状。第七十一页，共一百四十四页。角化不良细胞：单个散在或成堆出现，胞浆红染，胞核稍大并多呈固缩状。湿疣外底层细胞：外底层细胞核正常或稍大，染色质污浊状，核周可能见到窄空晕。说明：第七十二页，共一百四十四页。HPV感染引起的细胞改变，TBS分类在LSIL，假设仅发现角化不良细胞应分类在ASCU中。核周空穴细胞又称挖空细胞，假设多量出现那么明确提示HPV感染。仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应进一步检查是否HPV感染。第七十三页，共一百四十四页。宫颈〔传统涂片〕，38岁妇女，图示挖空细胞。第七十四页，共一百四十四页。2反响性细胞改变(Reactivecellularchanges)第七十五页，共一百四十四页。炎症反响性细胞改变标准：鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增加更大。偶尔出现双核或多核细胞。第七十六页，共一百四十四页。胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。核固缩和核碎裂可见。核形整齐光滑，大小较为一致。小核仁有时出现

胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。第七十七页，共一百四十四页。可能见到储藏细胞增生和化生细胞。典型组织修复细胞，除上述其中任何改变外，以核仁明显为特点，一般细胞片状排列并单层为主，很少出现单个细胞的改变，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂象。第七十八页，共一百四十四页。⑵说明：组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复细胞核稍大，核仁亦增大，但核形规那么，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规那么。第七十九页，共一百四十四页。反响性鳞状细胞〔传统涂片〕。核稍增大，但染色质没有任明显的异常。第八十页，共一百四十四页。化生的鳞状细胞〔传统涂片〕。27岁妇女，月经周期第八天，常规筛查。注意胞浆“蜘蛛样〞突起，在传统涂片上就可以看到这一特征。随诊为NILM第八十一页，共一百四十四页。反响性宫颈管细胞〔液基涂片〕。32岁妇女。细胞核大小不等，核仁明显，胞浆内偶有多形核的白细胞；呈宫颈管修复的特征。随诊为NILM。第八十二页，共一百四十四页。反响性鳞状上皮细胞，修复〔传统涂片〕。67岁妇女，子宫脱垂，平铺的单层修复细胞，胞浆边缘清楚，核呈水流样极向，几乎所有的细胞都有明显的核仁，上部中心为反响性宫颈管细胞群。第八十三页，共一百四十四页。反响性鳞状细胞〔传统涂片〕。典型性修复其鳞状细胞呈单层平铺保持了核极向。第八十四页，共一百四十四页。放疗反响性细胞改变标准：细胞明显增大，但核浆比例无明显失常。细胞可能畸形怪状。胞浆中可能出现空泡或多彩染色。第八十五页，共一百四十四页。胞核增大伴退变，即核染色质淡染，固缩或污浊状和空泡出现。核大小不一致，细胞群中有增大的核和核正常大小、双核和多核常见。

第八十六页，共一百四十四页。放疗引起组织修复细胞出现时，可见明显核仁或多个小核仁。说明：注意了解放疗病史，假设出现不典型修复细胞，注意与癌鉴别。第八十七页，共一百四十四页。放疗反响性细胞变化〔传统涂片〕，40岁妇女，有宫颈鳞癌病史，8周前完成放疗。细胞核增大，胞浆丰富内有空泡、多染性，核轻度深染，但染色质不粗大，核仁明显。注意多核细胞〔右上角插图〕。第八十八页，共一百四十四页。宫内节育器的反响性细胞改变标准：柱状上皮细胞呈小团，一般5-15个细胞，背景干净偶见单个上皮细胞，核大而核浆比增高。胞核常常退变。第八十九页，共一百四十四页。核仁可能明显胞浆量多少不等，可见大空泡使核堆向一边，呈印戒细胞外观。类似砂粒状体的钙化物不一定见到。说明：IUD慢性刺激引起的反响性改变的细胞，取除宫内节育器几个月后也第九十页，共一百四十四页。可能还出现。IUD细胞团改变类似宫内膜，输卵管和卵巢来源的腺癌，单个细胞可能类似鳞状上皮高度病变，但缺乏真正的癌前病变改变的证据。具有IUD的患者诊断腺癌时应谨慎，假设怀着疑为癌建议取出IUD几个月后再复查。第九十一页，共一百四十四页。图2.24.由宫内节育器〔IUD〕引起的反响性细胞改变〔传统涂片〕。注意小簇的腺细胞，其胞浆空泡将核挤到一侧。第九十二页，共一百四十四页。萎缩性反响性细胞改变(伴或不伴炎症)标准：萎缩鳞状上皮细胞或外底层样细胞核增大而不深染。裸核常见、细胞自容所致。常见核碎裂。第九十三页，共一百四十四页。出现外底层样细胞，其胞浆嗜橘红或嗜曙红并核固缩，类似不全角化细胞。多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景，类似癌性背景。无定型嗜蓝物成为涂片背景，可能外底层样细胞退变所致。

第九十四页，共一百四十四页。滤泡性宫颈炎：非炎症性病变，绝经后病人多见成群出现淋巴源性细胞，多为成熟淋巴细胞。说明：既往称老年性阴道炎，主要是卵巢功能缺乏，激素水平下降引起，除老年外，性未成熟女子的病态和萎缩，目前称为萎缩性阴道炎更确切。第九十五页，共一百四十四页。萎缩(传统涂片)。

第九十六页，共一百四十四页。伴有炎症的蒌缩〔蒌缩性阴道炎〕〔传统涂片〕。第九十七页，共一百四十四页。伴有多核巨细胞的萎缩〔传统涂片〕。第九十八页，共一百四十四页。3上皮细胞异常〔Epithelialcellabnormalities〕第九十九页，共一百四十四页。无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞〔Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignification简称〔ASCUS〕第一百页，共一百四十四页。非典型鳞状上皮细胞(ASC)

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ASC-US

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ASC-H第一百零一页，共一百四十四页。标准：核增大，面积比正常中层细胞核大2.5-3倍。N/C轻度增加。核和细胞形状有些不一致。可以见到双核细胞。细胞核轻度深染，染色质分布均匀。第一百零二页，共一百四十四页。核轮廓光滑，规那么，少见不规那么的核轮廓。说明：TBS报告方式要求诊断ASCUS，并指出可能的炎症等反响性或可能为癌前病变的提出建议。ASCUS临床意义：第一百零三页，共一百四十四页。可能与炎症有关〔3-6个月复查〕。与刺激有关〔3-6个月复查〕。与宫内节育器有关〔3-6个月复查〕。与抹片采取固定不好有关〔3-6个月复查〕。第一百零四页，共一百四十四页。可能有癌前病变，但异常细胞程度不够诊断标准〔阴道镜检查，活检、追随〕。可能有癌存在，但在所收取的涂片中细胞的异常不够确切诊断〔立即阴道镜活检〕。第一百零五页，共一百四十四页。ASCUS可能包括诊断HPV证据缺乏，又不除外者。ASCUS包括不典型化生细胞。ASCUS术语因不同的细胞病理学家可能标准亦不够一致，但其诊断比例不应超低度鳞状上皮细胞内病变的2-3倍。第一百零六页，共一百四十四页。ASCUS包括不典型修复细胞。ASCUS包括与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞。ASCUS包括角化不良细胞，即Atypicalparakeratosis第一百零七页，共一百四十四页。NILM或ASC-US〔传统涂片〕。绝经前妇女。成熟鳞状细胞核轻度增大，双核仁，染色质分布均匀。注意视野下方为良性宫颈管内膜细胞。第一百零八页，共一百四十四页。ASC-US(液基涂片)。常规普查，32岁妇女。炎性背景上见一大核细胞，带有胞浆空晕，周围鳞状细胞粘附有乳酸杆菌。第一百零九页，共一百四十四页。ASC-US(液基涂片)。21岁妇女。增厚、粘聚的成片细胞，灶性细胞核增大，嗜橘黄胞浆，双核。随访为CIN1。第一百一十页，共一百四十四页。ASC-US传统涂片。非典型修复鳞状细胞可归为ASC-US，或者有时归ASC-H。

第一百一十一页，共一百四十四页。ASC-US，不除外ASC-H(传统涂片)。绝经前妇女。松散的高核浆比细胞，核轮廓光滑，染色质纤细。随访为CIN3

第一百一十二页，共一百四十四页。ASC-H(液基涂片)。阴道标本，取自先前有阴道上皮内瘤变(CIN)和子宫内膜癌病史的病人。细胞变性，核染色质显著浓染，疑为阴道上皮内瘤，可能为高级别。随访组织学诊断为CIN3。第一百一十三页，共一百四十四页。低度鳞状上皮细胞内病变〔Low-gradeintraepithelialLesion,简称LSIL〕和CIN1第一百一十四页，共一百四十四页。标准：细胞单个或片状排列。胞浆“成熟〞或表层型胞浆。核大于正常中层细胞核面积至少3倍。核大小形状中度不一致。双核或多核常见。第一百一十五页，共一百四十四页。核深染，染色质分布均匀。如果胞浆具HPV感染改变时，核表现退变或模糊状核仁少见，如出现亦不明显。核膜清楚可见〔可能轻度不规那么〕或边界完全不清〔核染色质模糊〕。细胞边界清楚可见。第一百一十六页，共一百四十四页。说明：LSIL与CIN1术语相互变换使用，也与轻度不典型增生互换使用。由细胞病理学家习惯和实验室习惯而定。HPV感染包括在LSIL中。第一百一十七页，共一百四十四页。LSIL〔传统涂片〕。核增大、深染，其病变程度足以判读为LSIL。第一百一十八页，共一百四十四页。LSIL(液基涂片)。26岁妇女，核特点符合LSIL。另见HPV所致的细胞改变或“挖空细胞化〞。第一百一十九页，共一百四十四页。LSIL〔液基涂处〕。32岁妇女，常规筛查。要诊断LSIL，除核周空腔以外，此处所见的核异常亦必须具备。第一百二十页，共一百四十四页。ASC-US或LSIL〔传统涂片〕。可见双核和轻微挖空细胞化，但没有显著的核变化。细胞改变在ASC-US和LSIL之间。第一百二十一页，共一百四十四页。ASC-US或LSIL〔传统涂片〕。核的特点介于ASC-US和LSIL之间。第一百二十二页，共一百四十四页。ASC-US或LSIL〔液基涂片〕。18岁妇女。核特点界于ASC-US和LSIL之间。随访结果是CIN1。第一百二十三页，共一百四十四页。高度鳞状上皮细胞内病变〔High-gradeintraepitheliallesion简称HSIL〕和CIN2.3第一百二十四页，共一百四十四页。标准：细胞常常单个或成片或像合胞体样排列。细胞核异常，其大多数鳞状上皮具“不成熟〞胞浆：花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈“成熟“状或致密角化型。第一百二十五页，共一百四十四页。核增大在LSIL范围内，但胞浆面积减少因而使N/C明显增大，核增大实际上可能比LISL要小。细胞大小比LISL小核深染明显，染色质可能细颗粒状或块状，但分布均匀。核仁常常不明显。核轮廓可能不规那么。第一百二十六页，共一百四十四页。说明：

HSIL与CIN2和CIN3的意义一致，即中度和重度不典型增生、原位癌。我国诊断报告方式最初主张用中度和重度不典型增生术语，同时主张与HSIL或CIN2.3互换使用。第一百二十七页，共一百四十四页。但我国不少病理学家和妇科学家认为假设能明确诊断原位癌时应该按早期癌治疗，不希望按癌前病变处置。局部专家与国外主张一致采取癌前病变手段治疗。目前一般均能接受SIL和CIN术语。第一百二十八页，共一百四十四页。HSIL(传统涂片)。

核的改变符合HSIL；但核浆比处在HSIL的低阈，所以诊断为CIN2。

第一百二十九页，共一百四十四页。HSIL〔传统涂片〕。HSIL细胞的大小和核浆比不一致。如果只在低倍镜下观察，一群这样的细胞可能被误认为化生的鳞状细胞。随访结果是CIN3。第一百三十页，共一百四十四页。HSIL〔传统涂片〕。43岁妇女。核深染明显，核轮廓不规那么，胞浆少，边界不清楚。第一百三十一页，共一百四十四页。HSIL〔传统涂片〕。46岁妇女。核深染明显，核轮廓不规那么，胞浆少，边界不清楚。第一百三十二页，共一百四十四页。鳞状上皮内病变，不能明确分级〔传统涂片〕。28岁妇女，常规筛查大多数细胞符合LSIL；图的上方中部有三个不典型的化生细胞，可能是高度病变。随访结果是CIN2。第一百三十三页，共一百四十四页。HSIL〔传统涂片〕低倍镜下〔右上角插图〕高度鳞状上皮内病变细胞在粘液中排列成串，貌似组织细胞和宫颈管细胞/化生细胞。高倍镜下高度鳞状上皮内病变很容易被辩认出。第一百三十四页，共一百四十四页。鳞状细胞癌〔Squamouscellcarcinoma〕第一百三十五页，共一百四十四页。标准：TBS系统将鳞癌分为非角化型和角化型。我国报告方式提倡首先确认为癌和肯定为鳞状细胞癌。然后尽量区分组织类型：非角化型、角化型和小细胞型。第一百三十六页，共一百四十四页。非角化型鳞状细胞癌。细胞散在或合体细胞样排列。细胞大，多数细胞核浆比例重度失常。胞浆多蓝染。胞核增大明显，核也不规那么，染色质增多，粗颗粒状分布不均匀，出现块状。第一百三十七页，共一百四十四页。核仁明显亦常见。涂片背景伴炎性细胞、坏死物、细胞碎片、陈旧性红细胞和颗粒状蛋白质退变物，即癌性背景明显。角化型鳞状细胞癌癌细胞大小和性状相差悬殊，畸形怪状多见。第一百三十八页，共一百四十四页。胞浆常常嗜橘红或嗜依红。核形状和大小多种多样、深染。核染色质分布不均、块状、颗粒状或固缩状。核仁有时可能出现，比非角化型要少的多。癌性背景可能见到。第一百三十九页，共一百四十四页。说明：鉴别组织类型困难时不必勉强，也可以结合低分化和高分化鳞癌术语使用。假设与腺癌区别困难，那么置入不能分类中，即报告癌。第一百四十页，共一百四十四页。58岁妇女，宫颈癌第一百四十一页，共一百四十四页。鳞状细胞癌，角化型〔传统涂片〕。细胞大小和形状明显多形，胞浆角化，背景中有肿瘤素质。第一百四十二页，共一百四十四页。鳞状细胞癌，非角化型〔传统涂片〕。这些异型增生的细胞示有高级别鳞状上皮内病变核的特点。尽管此视野中无明显核仁，无肿瘤素质，但细胞形状的多形性提示可能有侵袭。随访结果是鳞状细胞癌。第一百四十三页，共一百四十四页。内容总结第四章妇科脱落细胞学。多性伴侣、生活不标准者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者约占36%。真菌：真菌感染〔污染除外〕。仅仅看到纤毛菌还缺乏以诊断滴虫，但往往提示滴虫存在。另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。具有IUD的患者诊断腺癌时应谨慎，假设怀着疑为癌建议取出IUD几个月后再复查。我国诊断报告方式最初主张用中度和重度不典型增生术语，同时主张与HSIL或CIN2.3互换使用。随访结果是鳞状细胞癌第一百四十四页，共一百四十四页。常用抢救药品的应用呼吸内科抢救药品是医务人员在抢救伤病员时的急需药品。抢救患者时分秒必争,时间就是生命,以求准确、迅速、及时，因此我们要熟悉各种药品的药理性质、用法、用量及注意事项、配伍禁忌等,保证患者抢救用药的安全性、准确性和用药及时。常用的抢救药品有18种，分为中枢神经兴奋药、抗休克血管活性药、强心药、抗心律失常药、降血压药、血管扩张药、利尿剂、脱水药、镇静药、解热药、镇痛药、平喘药、止吐药、促凝血药、解毒药、激素药、水电酸碱平衡药、抗过敏药等。中枢神经兴奋药

尼可刹米（可拉明）

[药理及应用]直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢也有微弱兴奋作用。用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。

[用法]常用量：肌注或静注，0.25～0.5g/次，必要时1～2小时重复。极量：1.25g/次。

[注意]大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、心律失常、震颤及惊厥。

山梗菜碱（洛贝林）

[药理及应用]兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。用于新生儿窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。

[用法]常用量：肌注或静注，3mg/次，必要时半小时重复。极量20mg/日。

[注意]不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊厥。抗休克血管活性药

多巴胺

[药理及应用]直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：小剂量(2～5μg/kg"min)低速滴注时，兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量。同时激动心脏的β1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程序的正性肌力作用；中等剂量(5～10μg/kg"min)时，可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。同时也激动α受体，使皮肤、黏膜等外周血管收缩。大剂量(>10μg

/kg"min)时，正性肌力和血管收缩作用更明显，肾血管扩张作用消失。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。用于各种类型休克，特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的患者更有意义。

[用法]常用量：静滴，20mg/次加入5%葡萄糖250ml中，开始以20滴/分,根据需要调整滴速,最大不超过0.5mg/分。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、头痛、中枢神经系统兴奋等；大剂量或过量时可使呼吸加速、快速型心律失常。2.高血压、心梗、甲亢、糖尿病患者禁用。3.使用以前应补充血容量及纠正酸中毒。4.输注时不能外溢。肾上腺素（副肾素）

[药理及应用]可兴奋α、β二种受体。兴奋心脏β1-受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋α-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋β2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。

[用法]1．抢救过敏性休克：肌注0.5～1mg/次，或以0.9％盐水稀释到10ml缓慢静注。如疗效不好，可改用2～4mg溶于5％葡萄糖液250～500ml中静滴。2．抢救心脏骤停：1mg静注，每3～5分钟可加大剂量递增（1～5mg）重复。3．与局麻药合用：加少量(约1：200000—500000)于局麻药内（＜300μg）。

[注意]1.不良反应有心悸、头痛、血压升高，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升、心律失常，严重可致室颤而致死。2．高血压、器质性心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、低血容量性休克、心源性哮喘等慎用。

备选药：间羟胺（阿拉明）强心药

西地兰（去乙酰毛花甙）

[药理及应用]增强心肌收缩力，并反射性兴奋迷走神经，降低窦房结及心房的自律性，减慢心率与传导，使心博量增加。用于充血性心衰、房颤和阵发性室上性心动过速。

[用法]常用量：初次量0.4mg，必要时2～4小时再注半量。饱和量1～1.2mg。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻，头痛、幻觉、绿黄视，心律失常及房室传导阻滞。2.急性心肌炎，心梗患者禁用；并禁与钙剂同用。抗心律失常药

利多卡因

[药理及应用]在低剂量时，促进心肌细胞内K+外流，降低心肌传导纤维的自律性，而具有抗室性心律失常作用。用于室性心动过速和室早。

[用法]静注：1～1.5mg/kg/次（一般用50～100mg/次）必要时每5分钟后重复1～2次。静滴：取100mg加入5%葡萄糖100～200ml中静滴，静速1～2ml/分。总量＜300mg[注意]1.不良反应主要为头晕、嗜睡、感觉异常、肌颤等中枢神经系统症状，超量可引起惊厥、昏迷及呼吸抑制等。偶见低血压下降、心动过缓、传导阻滞等心脏毒性症状。2.阿-斯氏综合征、预激综合征、传导阻滞患者禁用。肝功能不全、充血性心力衰竭、青光眼、癫痫病、休克等患者慎用心律平（普罗帕酮）

[药理及应用]延长动作电位的时间及有效不应期，减少心肌的自发兴奋性，降低自律性，减慢传导速度。此外亦阻断β受体及L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。用于室上性及室性心动过速和早搏，及预激综合症伴发心动过速或房颤患者。

[用法]首次70mg稀释后3～5分钟内静注，无效20分钟后重复1次；或1次静注后继以（20～40/小时）维持静滴。24小时总量＜350mg。

[注意]1.不良反应有恶心、呕吐、便秘、味觉改变、头痛、眩晕等，严重时可致心律失常，如传导阻滞、窦房结功能障碍。2.病窦综合症、低血压、心衰、严重慢阻肺患者慎用。降血压药

利血平

[药理及应用]能使去甲肾上腺素的贮存排空，阻滞交感神经冲动的传递，因而使血管舒张，血压下降。特点为缓慢、温和而持久；并有镇静和减慢心率作用。适用于轻度、中度高血压患者（精神紧张病人疗效尤好）。

[用法]常用量：肌注或静注，1mg/次，无效6小时后重复1次。

[注意]1.不良反应常见有鼻塞、乏力、嗜睡、腹泻等。大剂量可引起震颤性麻痹。长期应用，则能引起精神抑郁症。2.胃及十二指肠溃疡病人忌用。

硫酸镁

[药理及应用]注射后，过量镁离子舒张周围血管平滑肌，引起交感神经冲动传递障碍，从而使血管扩张，血压下降，特点为降压作用快而强。用于惊厥、妊高症、子痫、破伤风、高血压病、急性肾性高血压危象等。

[用法]常用量：25%硫酸镁10ml/次，深部肌肉注射（缓慢）。

[注意]1.注射速度过快或用量过大，可引起急剧低血压、中枢神经抑制、呼吸抑制等（钙剂解救）；2.月经期、应用洋地黄者慎用血管扩张药

硝酸甘油

[药理及应用]具有松弛平滑肌的作用，舒张全身静脉和动脉，对舒张毛细血管后静脉（容量血管）比小动脉明显。对冠状血管也有明显舒张作用，降低外周阻力，减轻心脏负荷。用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心衰。

[用法]用5%葡萄糖或氯化钠液稀释后静滴，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。

[注意]1.不良反应常见有头痛、眩晕、面部潮红、心悸、体位性低血压、晕厥等。2.禁用于有严重低血压及心动过速时的心梗早期以及严重贫血、青光眼、颅内压增高患者。利尿剂

速尿（呋喃苯胺酸）

[药理及应用]抑制髓袢升支的髓质部对钠、氯的重吸收，促进钠、氯、钾的排泄和影响肾髓质高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程，利尿作用强。用于各种水肿，降低颅内压，药物中毒的排泄以及高血压危象的辅助治疗。

[用法]肌注或静注：20mg～80mg/日，隔日或每日1～2次，从小剂量开始。

[注意]长期用药有水电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）而引起恶心、呕吐、腹泻、口渴、头晕、肌痉挛等；偶有皮疹、瘙痒、视力模糊；有时可产生体位性低血压、听力障碍、白细胞减少及血小板减少等脱水药

甘露醇

[药理及应用]在肾小管造成高渗透压而利尿，同时增加血液渗透压，可使组织脱水，而降低颅内压。用于治疗脑水肿及青光眼，亦用于早期肾衰及防止急性少尿症。

[用法]静滴：20％溶液250～500ml/次，滴速10ml/分。

[注意]1.不良反应有水电解质失调。其它尚有头痛、视力模糊、眩晕、大剂量久用可引起肾小管损害。2.心功能不全、脑出血、因脱水而尿少的患者慎用镇静药

安定（地西泮）

[药理及应用]具有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥和骨骼肌松弛作用。用于焦虑症及各种神经官能症、失眠和抗癫癎，缓解炎症引起的反射性肌肉痉挛等。[用法]常用量：10mg/次，以后按需每隔3～4小时加5～10mg。24小时总量以40～50mg为限。

[注意]1.不良反应有嗜睡、眩晕、运动失调等，偶有呼吸抑制和低血压。2.慎用于急性酒精中毒、重症肌无力、青光眼、低蛋白血症、慢阻肺患者。

备选药：苯巴比妥（鲁米那解热药

安痛定（含安基比林、安替比林、巴比妥）

[药理及应用]具有解热、镇痛及抗炎作用。主要用于发热、头痛、偏头痛、神经痛、牙痛及风湿痛。

[用法]常用量：肌注，2～4ml/次。

[注意]偶见皮疹或剥脱性皮炎，极少数过敏者有粒细胞缺乏症；体质虚弱者防止虚脱；贫血、造血功能障碍患者忌用镇痛药

杜冷丁（哌替啶）

[药理及应用]作用于中枢神经系统的阿片受体产生镇静、镇痛作用。用于各种剧痛，心源性哮喘，麻醉前给药。

[用法]常用量：肌注25～l00mg/次，100～400mg/日。极量：150mg/次，600mg/日。两次用药间隔不宜少于4小时。

[注意]本品具有依赖性。不良反应有恶心、呕吐、头昏、头痛、出汗、口干等。过量可致瞳孔散大、血压下降、心动过速、呼吸抑制、幻觉、惊厥、昏迷等。

备选药：吗啡

平喘药

氨茶碱

[药理与应用]对支气管平滑肌有舒张作用，间断抑制组织胺等过敏物质的释放，缓解气管黏膜的充血水肿。还能松弛胆道平滑肌、扩张冠状动脉及轻度利尿、强心和中枢兴奋作用。用于支气管哮喘，也可用于心源性哮喘、胆绞痛等。

[用法]常用量：静注，静滴。0.25～0.5g/次，用5%葡萄糖稀释后使用。极量0.5g/次，1g/日。

[注意]静注过快或浓度过高可有恶心、呕吐、心悸、血压下降和惊厥。急性心梗、低血压、严重冠状动脉硬化患者忌用止吐药

胃复安（甲氧氯普胺）

[药理与应用]具有阻断多巴胺受体，抑制延脑的催吐化学感受器而发挥止吐作用，并促进胃蠕动，加快胃内容物的排空。用于尿毒症、肿瘤化疗放疗引起的呕吐及慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍。

[用法]常用量：肌注，10mg～20mg/次，每日不超过0.5mg/kg。

[注意]1.不良反应有体位性低血压、便秘等，大剂量可致锥体外系反应，也可引起高泌乳血症。2.禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、进行放射性治疗或化疗的乳癌患者。促凝血药

6-氨基己酸

（氨甲环酸）

[药理及应用]通过抑制纤维蛋白溶解而起止血目的。用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如产后出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏术后出血。

[用法]常用量：静滴，初用量为4～6g，稀释后静滴，维持量1g/h。

[注意]1.不良反应有恶心、腹泻、头晕、皮疹、肌肉痛等，静注过快可引起低血压、心动过缓。过量可发生血栓。2.有血栓形成倾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。肾功能不全者减量或慎用。

备选药：止血芳酸（氨甲苯酸）

止血敏（酚磺乙胺）

立止血解毒药

解磷定

[药理及应用]在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合成无毒物质由尿排出，恢复胆碱酯酶活性。用于有机磷农药的解救。

[用法]常用量：静滴或缓慢静注。1.轻度中毒：0.4g／次，必要时2～4小时重复1次。2.中度中毒：首次0.8～1.2g，以后每2小时0.4～0.8g，共2～3次；3.重度中毒：首次用1～1.2g，以后每小时0.4g。

[注意]因含碘，有时可引起咽痛及腮腺肿大。注射过速可引起眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、心动过速，严重者可发生抽搐，甚至呼吸抑制。忌与碱性药物配伍。

阿托品

[药理与应用]为M胆碱受体阻滞剂。除一般的抗M胆碱作用，如解除胃肠平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、扩瞳、升高眼压、视力调节麻痹、心率加快等外，大剂量时能作用于血管平滑肌，使血管扩张，解除血管痉挛，改善微循环。用于1、缓解各种内脏绞痛。2、迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。3、抗感染中毒性休克。4、解救有机磷酸酯类中毒。5、全身麻醉前给药。

[用法]常用量：肌注或静注，0.5～1

mg/次，总量＜2mg/日。用于有机磷中毒时，1～2

mg（严重时可加大5～10倍），每10～20分钟重复，维持有时需2～3天。

[注意]1.剂量从小到大所致的不良反应如下：0.5mg，轻微心率减慢，略有口干及少汗；1mg，口干、心率加速、瞳孔轻度扩大；2mg，心悸、显著口干、瞳孔扩大，有时出现视物模糊；5mg，上述症状加重，并有语言不清、烦躁不安、皮肤干燥发热、小便困难、肠蠕动减少；10mg以上，上述症状更重，脉速而弱，中枢兴奋现象严重，呼吸