妇产科学 前置胎盘课件

第一节前置胎盘（Placentaprevia）

第一节前置胎盘教学目的与要求掌握分类临床表现、诊断处理原则熟悉对母儿的影响了解病因、预防教学目的与要求掌握孕妇36岁，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之中，而入院……病例孕妇36岁，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之你：该如何作出诊断？如何处理？如何找出发病原因？你：该如何作出诊断？胎盘正常附着位置

子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口胎盘正常附着位置子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈发病率妊娠晚期的严重并发症之一国外0.5%国内0.24%-1.57%发病率妊娠晚期的严重并发症之一

高危人群多次人流及刮宫产褥感染高龄初产妇（>35岁）孕妇不良生活习惯剖宫产史辅助生殖技术受孕病因

高危人群病因多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕1.子宫内膜病变或损伤病因多次刮宫1.子宫内膜病变或损伤病因

正常胎盘副胎盘双胎胎盘2.胎盘异常-----大小、形态病因正常胎盘副胎盘双胎胎盘2.受精卵正常着床受精卵着床子宫下段3.受精卵滋养层发育迟缓病因受精卵正常着床受精卵着床子宫下段3.受精卵滋养层发育迟缓病分类完全性（中央性）部分性边缘性根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分类完全性部分性边缘性根据胎盘下缘与宫颈内口的关系完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)中央性前置胎盘(centralplacentaprevia)

胎盘组织完全覆盖宫颈内口分类完全性前置胎盘分类部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)

胎盘组织部分覆盖宫颈内口分类部分性前置胎盘分类边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)

胎盘下缘附着于子宫下段下缘到达宫颈内口但未超越宫颈内口分类边缘性前置胎盘分类分类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口凶险性前置胎盘：指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%分类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫妊娠晚期或临产时“无诱因、无痛性、反复的”阴道流血发生的早晚、次数、出血量多少与前置胎盘类型有关临床表现妊娠晚期或临产时临床表现阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短规律宫缩宫颈管消失，宫颈口扩张前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止临床表现类型完全性部分性边缘性时间早鉴于两者之间晚频率频繁临床表现体征全身情况：全身情况与出血量成正比失血、休克体征临床表现体征临床表现体征腹部情况：子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎先露大多高浮，常并发胎位异常胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内临产时，间歇期子宫完全松弛耻骨联合上方可闻及胎盘杂音（胎盘附于子宫前壁）临床表现体征1.病史和临床表现2.超声检查：最简单、最安全、最有价值3.磁共振检查（MRI）：胎盘植入？4.剖宫产术中、产后检查胎盘及胎膜慎做阴道检查（窥器、配血…）严禁肛查！危险诊断×1.病史和临床表现诊断×B超检查诊断B超检查诊断妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离中期妊娠--胎盘前置状态超声诊断前置胎盘要注意孕周诊断妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4超声产后检查胎盘和胎膜

检查胎儿面边缘有无血断裂，有无副胎盘.前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘诊断产后检查胎盘和胎膜检查胎儿面边缘有无血断裂，有无副胎盘.前置鉴别诊断

Ⅰ度胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变鉴别诊断Ⅰ度胎盘早剥I型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂鉴别诊断I型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂鉴别诊断宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断对母儿的影响产时、产后出血胎盘植入产褥感染早产及围生儿死亡率高对母儿的影响产时、产后出血处理处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染根据孕周、出血量、胎儿的安危、有无临产及前置胎盘的类型来综合决定期待疗法终止妊娠处理处理期待疗法在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率适应症：胎龄<34w，胎儿体重<2000g、胎儿存活阴道流血量不多孕妇生命体征平稳处理期待疗法1.期待疗法左侧卧位，吸氧，保持孕妇良好情绪避免刺激：绝对卧床休息，血止后方可轻微活动禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激适当应用药物×处理1.期待疗法左侧卧位，吸氧，保持孕妇良好情绪×处理抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟（胎龄小于34周）纠正贫血预防感染期待疗法---药物抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等期待疗法---药物处理终止妊娠是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段适应症：孕妇反复发生多量出血甚至休克胎龄>36周胎儿肺成熟胎儿胎儿窘迫、胎儿已死亡或出现难以存活的畸形方式：剖宫产、阴道分娩处理终止妊娠处理

阴道分娩适应症：边缘性前置胎盘枕先露，无头盆不称和胎位异常阴道流血不多估计短时间内可结束分娩处理阴道分娩适应症：处理剖宫产适应症：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血部分性和边缘性前置胎盘出血量较多先露高浮，短时间内不能结束分娩胎心、胎位异常处理剖宫产适应症：处理术前准备：纠正贫血备血预防感染B超：胎盘定位MR：胎盘植入做好抢救母婴的准备处理术前准备：处理术中注意事项：切口选择：原则上应尽量避免切断胎盘止血胎盘植入处理术中注意事项：处理紧急情况下的转运静脉输液或输血抑制宫缩有经验的医生护送处理紧急情况下的转运预防宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到及早诊治

预防宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫总结前置胎盘的分类：完全性、部分性和边缘性产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为无诱因、无痛性、反复阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段总结前置胎盘的分类：完全性、部分性和边缘性总结前置胎盘的分类：完全性、部分性和边缘性产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为无诱因、无痛性、反复阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段总结前置胎盘的分类：完全性、部分性和边缘性思考题孕妇29岁,孕5产0,孕30周,看电视时发现自己阴道大量流血就诊。面色苍白,BP81/49mmHg，P119次/分，R24次/分，胎心115次/分。问题：1.孕妇可能的疾病是什么？如何互相鉴别？2.你应该做哪些检查？3.如何处理呢？思考题孕妇29岁,孕5产0,孕30周,看电视时发现自己阴Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!

第一节前置胎盘（Placentaprevia）

第一节前置胎盘教学目的与要求掌握分类临床表现、诊断处理原则熟悉对母儿的影响了解病因、预防教学目的与要求掌握孕妇36岁，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之中，而入院……病例孕妇36岁，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之你：该如何作出诊断？如何处理？如何找出发病原因？你：该如何作出诊断？胎盘正常附着位置

子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口胎盘正常附着位置子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈发病率妊娠晚期的严重并发症之一国外0.5%国内0.24%-1.57%发病率妊娠晚期的严重并发症之一

高危人群多次人流及刮宫产褥感染高龄初产妇（>35岁）孕妇不良生活习惯剖宫产史辅助生殖技术受孕病因

高危人群病因多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕1.子宫内膜病变或损伤病因多次刮宫1.子宫内膜病变或损伤病因

正常胎盘副胎盘双胎胎盘2.胎盘异常-----大小、形态病因正常胎盘副胎盘双胎胎盘2.受精卵正常着床受精卵着床子宫下段3.受精卵滋养层发育迟缓病因受精卵正常着床受精卵着床子宫下段3.受精卵滋养层发育迟缓病分类完全性（中央性）部分性边缘性根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分类完全性部分性边缘性根据胎盘下缘与宫颈内口的关系完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)中央性前置胎盘(centralplacentaprevia)

胎盘组织完全覆盖宫颈内口分类完全性前置胎盘分类部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)

胎盘组织部分覆盖宫颈内口分类部分性前置胎盘分类边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)

胎盘下缘附着于子宫下段下缘到达宫颈内口但未超越宫颈内口分类边缘性前置胎盘分类分类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口凶险性前置胎盘：指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%分类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫妊娠晚期或临产时“无诱因、无痛性、反复的”阴道流血发生的早晚、次数、出血量多少与前置胎盘类型有关临床表现妊娠晚期或临产时临床表现阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短规律宫缩宫颈管消失，宫颈口扩张前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少完全性前置胎盘初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止临床表现类型完全性部分性边缘性时间早鉴于两者之间晚频率频繁临床表现体征全身情况：全身情况与出血量成正比失血、休克体征临床表现体征临床表现体征腹部情况：子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎先露大多高浮，常并发胎位异常胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内临产时，间歇期子宫完全松弛耻骨联合上方可闻及胎盘杂音（胎盘附于子宫前壁）临床表现体征1.病史和临床表现2.超声检查：最简单、最安全、最有价值3.磁共振检查（MRI）：胎盘植入？4.剖宫产术中、产后检查胎盘及胎膜慎做阴道检查（窥器、配血…）严禁肛查！危险诊断×1.病史和临床表现诊断×B超检查诊断B超检查诊断妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离中期妊娠--胎盘前置状态超声诊断前置胎盘要注意孕周诊断妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4超声产后检查胎盘和胎膜

检查胎儿面边缘有无血断裂，有无副胎盘.前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘诊断产后检查胎盘和胎膜检查胎儿面边缘有无血断裂，有无副胎盘.前置鉴别诊断

Ⅰ度胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变鉴别诊断Ⅰ度胎盘早剥I型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂鉴别诊断I型胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂鉴别诊断宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断对母儿的影响产时、产后出血胎盘植入产褥感染早产及围生儿死亡率高对母儿的影响产时、产后出血处理处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染根据孕周、出血量、胎儿的安危、有无临产及前置胎盘的类型来综合决定期待疗法终止妊娠处理处理期待疗法在保证孕妇安全前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率适应症：胎龄<34w，胎儿体重<2000g、胎儿存活阴道流血量不多孕妇生命体征平稳处理期待疗法1.期待疗法左侧卧位，吸氧，保持孕妇良好情绪避免刺激：绝对卧床休息，血止后方可轻微活动禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激适当应用药物×处理1.期待疗法左侧卧位，吸氧，保持孕妇良好情绪×处理抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟（胎龄小于34周）纠正贫血预防感染期待疗法---药物抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等期待疗法---药物处理终止妊娠是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段适应症：孕妇反复发生多量出血甚至休克胎龄>36周胎儿肺成熟胎儿胎儿窘迫、胎儿已死亡或出现难以存活的畸形方式：剖宫产、阴道分娩处理终止妊娠处理

阴道分娩适应症：边缘性前置胎盘枕先露，无头盆不称和胎位异常阴道流血不多估计短时间内可结束分娩处理阴道分娩适应症：处理剖宫产适应症：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血部分性和边缘性前置胎盘出血量较多先露高浮，短时间内不能结束分娩胎心、胎位异常处理剖宫产适应症：处理术前准备：纠正贫血备血预防感染B超：胎盘定位MR：胎盘植入做好抢救母婴的准备处理术前准备：处理术中注意事项：切口选择：原则上应尽量避免切断胎盘止血胎盘植入处理术中注意事项：处理紧急情况下的转运静脉输液或输血抑制宫缩有经